FORMULIR REGISTRASI CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

NAMA : AYU OCTAVIANI

NOMOR PENDAFTARAN : 8141100009

MANAJEMEN
PROGRAM STUDI :
(DIPLOMA KE S1)

FAKULTAS : FAKULTAS EKONOMI

BIAYA UKT : Rp. 7.200.000,00

DATA PRIBADI
TEMPAT LAHIR : MUARA ENIM
TANGGAL LAHIR : 02 MEI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TINGGI BADAN (CM) : 160 CM
GOLONGAN DARAH : A
ALAMAT LENGKAP : JALAN PROKLAMASI KOMPLEK BTN AIR LINTANG B1 NO.2
RUMAH ORANG TUA MUARA ENIM
PENYAKIT YANG PERNAH : -
DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 3 dari 3 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
ALAMAT TEMPAT TINGGAL JALAN PERSATUAN NO 533 KELURAHAN SIALANG
:
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN KECAMATAN PERUMNAS SAKO KENTEN PALEMBAN
NOMOR TELEPON / HP : 081287915299
STATUS : BELUM KAWIN
LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih Hidup

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : Azhar Effendi
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : PNS
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: KABID GEOLOGI
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Dinas Pertambangan dan Energi Kab Muara Enim

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 5.400.000,00

PERBULAN (RP.)

KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih Hidup

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : Lasmi
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : PNS
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: KASUBAG KEUANGAN
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Dinas Sosial Kab Muara Enim

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 4.000.000,00

PERBULAN (RP.)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)