PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN PANIK (F41.0)

Oleh :
WAHYU WIJAYANTI
1608438194

Pembimbing :
dr. Djusnidar Djafar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
Periode 4 September 2017 7 Oktober 2017
LAPORAN KASUS
Dokter Muda : Wahyu Wijayanti
Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 5 September 2017
Nomor Rekam Medik : 07-56-XX

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. G
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 50 tahun
Tempat lahir : Kampar
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Ocu
Pendidikan : SD
Alamat : Kampar Timur
Keluarga terdekat : A (Anak)
Alamat : Kampar Timur

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif ( GCS E4 V5 M6)
Bentuk badan : Normal
Nadi : 80 x/menit
Suhu tubuh : 36,7OC
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tinggi badan : 158 cm
Berat Badan : 62 kg
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

2

Sistem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus
(HR 80 x/i , BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur dan gallop
tidak ada)
: Dalam batas normal
(vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) )
: Dalam batas normal
( Permukaan abdomen datar, simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) normal
9 kali/menit )
: Dalam batas normal
( Nyeri ketok CVA tidak ada)
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
- Pupil;bentuk : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus : Normotonus
- turgor : Kembali cepat
- Kekuatan :5 5
5 5

3
 - Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
III. Sensibilitas : Dalam batas normal
IV. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
V. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
VI. Kelainan khusus
- Nasal Stifness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan anak pasien)

Keluhan Utama: Pasien mengeluhkan cemas sejak 5 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
5 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pada lambung atau ulu hati. Nyeri seperti
rasa tertusuk dan dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah jika pasien makan -
makanan pedas. Pasien sudah berobat ke Klinik dan Rumah Sakit Pekanbaru dan
dikatakan oleh dokter pasien dengan sakit maag biasa. Pasien mengkonsumsi obat
namun keluhan tidak berkurang dan pasien lupa nama obatnya. Pasien mengaku
cemas jika persediaan obat sudah habis. Rasa nyeri yang tidak berkurang
menyebabkan pasien merasa cemas karena pasien takut meninggal. Saat pasien cemas,
pasien merasakan jantung berdebar-debar dan keringat dingin, gemetaran tidak ada,
nyeri otot tidak ada, nyeri kepala tidak ada. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur,
biasanya pasien baru bisa tidur diatas jam 12 malam. Setiap pasien tidur, pasien
sering mimpi buruk seperti didatangi orang meninggal. Pasien merasa cemas
bertambah jika pasien sendiri dirumah. Anak pasien mengatakan kecemasan ibu
berkurang ketika dibawa refreshing. Mual dan muntah tidak ada, nafsu makan baik,

4
demam tidak ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien masih dapat melakukan
aktifitas sehari-hari. Perasaan gembira dan semangat berlebihan tidak ada. Mendengar
bisikan-bisikan tidak ada, bicara sendiri dan ketawa sendiri tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien tidak ada gangguan jiwa
Riwayat sakit maag 2 tahun yang lalu
Tidak ada riwayat diabetes mellitus
Tidak ada riwayat hipertensi
Tidak ada riwayat hipertiroid
Tidak ada riwayat trauma kepala.
Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi, alergi
Tidak ada riwayat komsumsi alcohol, merokok dan penggunaan NAPZA

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak ketiga dari empat
bersaudara. Pasien lahir normal dibantu oleh bidan, lahir cukup bulan,
masalah saat kehamilan dan kelahiran tidak diketahui. Cacat bawaan tidak
ada. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah
mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan.
Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua orang
tuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien anak
yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat
mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal
kelas. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada
tetangga serta keluarganya dan pasien sangat suka bersosialisasi.
Masa dewasa :
Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah sampai SD
Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien dirasa

5
 cukup baik menjalankan kewajiban agamanya. Sering melakukan sholat lima
waktu, mengaji dan berpuasa.
Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien memiliki banyak teman, karena
pasien senang bergaul dan aktif. Pasien sudah menikah selama 36 tahun,
memiliki 7 orang anak, anak ke enam meninggal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
Riwayat epilepsi tidak ada
Adik pasien memiliki riwayat penyakit maag
Riwayat hipertensi dan diabetes melitus tidak ada

Genogram

Keterangan :
: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Meninggal

6
Grafik Perjalanan Penyakit :

2015 2016 2017 Mei September

AUTO dan ALLO ANAMNESIS

Tanggal 5 September 2017

DM : Selamat siang buk, perkenalkan nama saya Wahyu, saya dokter muda yang
bertugas saat ini, nama ibu siapa ?
P : Siang dok, nama saya ibu G.
DM : Umurnya berapa buk?
P : 50 tahun dok.
DM : Ibu kesini ditemani siapa buk?
P : Dengan anak saya.
DM : Abang anak ibu G?
A : Iya dok.
DM : Ibu tinggal dimana ?
P : Saya tinggal di Kampar dok.
DM : Jadi keluhan Ibu apa ?
P : Nyeri lambung saya dok.
DM : Sudah berapa lama buk ?
P : Sudah 5 bulan dok.
DM : Bisa ibu ceritakan bagaimana nyeri lambungnya?
P : nyerinya menusuk sudah 5 bulan ini dok, Nyerinya hilang timbul.
DM : Nyerinya muncul kapan saja buk ?

7
P : Nyeri sering muncul gitu aja dok. Nyeri lebih berat jika saya makan pedas-
pedas dok.
DM : Ibu sudah berobat sebelumnya?
P : Iya, saya sudah berobat ke klinik dan RS di Pekanbaru, namun keluhan
saya tidak berkurang, kata dokternya saya sakit maag dok.
DM : Obatnya apa yang ibu minum?
P : Saya lupa dok, dan tidak bawa contoh obatnya.
DM : Terus kenapa ibunya dibawa kesini bang?
A : Karena ibu sudah dibawa berobat kemana-mana dan keluhan tidak
berkurang. Setiap obat ibu mau habis, ibu selalu cemas dok. Siapa tau saja
sakitnya ibu karena pikirannya ibu dok.
DM : Ibu benar suka cemas?
P : Iya dok. Saya suka cemas tiap kali nyerinya muncul.
DM : Bisa ibu ceritakan gimana cemasnya?
P : Begini dok, cemas saya muncul jika obat yang saya minum sudah mau
habis. Saya sering takut meninggal.
DM :Emangnya kenapa buk?
P : Saya sering mimpi buruk dok, didatangi orang yang sudah meninggal.
DM : Ibu sulit tidur?
P : Iya dok, saya tidur diatas jam 12 malam, setiap saya mimpi buruk saya
selalu terbangun.
DM : Keluhan jantung berdebar dan keringat dingin ada buk?
P : Ada dok
DM : Saat rasa cemas dan takut muncul aktifitas sehari-harinya terganggu tidak?
P : Tidak dok, saya masih bisa kerja bersih-bersih rumah.
DM : Nafsu makan selama sakit ini gimana?
P : Biasa aja dok.
DM : Mual muntah ada buk?
P : Tidak ada dok.
DM : BAK dan BAB ibu ada gangguan tidak ?

8
P : Tidak ada dok
DM : Nyeri otot atau sakit dibagian lain saat cemas atau rasa takut muncul ada?
P : Tidak ada dok
DM : Cemas ibu berkurang kalau ibu melakukan aktivitas apa?
A : Ibu cemasnya berkurang kalau diajak refreshing dok, tapi kalau anak -
anaknya pergi kerja, muncul lagi cemasnya karena dirumah sendirian.
DM : Sebelumnya pernah merasakan perasaan seperti ini juga ga?
P : Sebelumnya saya pernah sakit maag dok sudah 2 tahun yang lalu, tapi tidak
sampai mengganggu perasaan saya.
DM : Pekerjaan ibu sehari-hari apa buk?
P : Saya ibu rumah tangga.
DM : Ibu ada demam? Riwayat kejang? Trauma kepala?
P : Tidak ada
DM : Riwayat tensi tinggi atau sakit kencing manis ada buk? Atau ada keluarga
terdekat yang sakit tensi tinggi atau kencing manis buk?
P : Tidak ada dok.
DM : Kalau yang mengeluhkan keluhan seperti ibu ini ada?
P : Ada dok adik saya sakit maag.
DM : Maaf buk, kalau penggunaan obat-obat terlarang gitu ada gak? Kayak ganj
ada gak? Merokok?
P : Tidak ada dok
DM : Ibu pernah ga selama sakit ini atau dulu dengar suara-suara atau bisikan-bis
ikan gitu? Atau ada melihat bayangan yang sebenarnya tidak ada?
P : Tidak ada dok
DM : Kalau yang ngajak ibu ngobrol tapi tidak ada orangnya ada gak?
P : Tidak ada dok
DM : Pernah ga tiba-tiba rasanya bersemangat yang berlebihan gitu atau punya
banyak ide untuk melakukan sesuatu selama sakit ini?
P : Tidak pernah dok.
DM : Kalau perasaan sedih ada ga?

9
P : Ada dok, sedih memikirkan sakit yang tidak sembuh-sembuh.
DM : Lebih dominan mana rasa sedih atau cemasnya?
P : Cemasnya dok.
DM : Ibu anak keberapa?
P : Anak ke 3 dari 4 bersaudara dok
DM : Berapa orang saudara laki-laki?
P : Laki-laki 2 orang dok.
DM : Anak ibu ada berapa orang?
P : Anak saya 7 orang dok, meninggal 1 anak ke 6 saya.
DM : Hubungan dengan saudara-saudara ibu gimana?
P : Baik-baik aja dok
DM : Dulu ibu lahir dimana? Gimana lahirnya? Dengan siapa?
P : Saya lahir dengan bidan dok. Lahir normalah dok.
DM : Dulu keseharian ibu sebelum sakit ini gimana? Mudah bergaul?
P : Iya dok, dulu saya punya banyak teman.
DM : Prestasi ibu sewaktu sekolah gimana?
P : Baik dok ya naik kelas terus lah.
DM : Ibu tau presiden sekarang siapa?
P : Jokowi dok
DM : Persamaan apel sama jeruk apa buk?
P : Sama-sama buah dok
DM : Hmm kalau perbedaannya buk?
P : Rasanya dok, satu manis satu asam dok
DM : Oke,kalau 100 dikurang 7 berapa buk?
P : 93
DM : Kurangin 7 terus buk?
P : 86, 79, 72 dok
DM : Oke, ibu bilang sekarang pena, buku, meja
P : Pena, buku, meja
DM : Ibu tau sekarang dimana?

10
P : Di RSJ Tampanlah dok
DM : Sekarang hari dan tanggal berapa buk?
P : Hari selasa tanggal 5 september 2017 dok.
DM : Kesini dengan siapa naik apa buk?
P : Dengan anak saya dok, naik mobil.
DM : Ibu ingat kata-kata yang saya suruh ulang tadi?
P : Pena, buku, meja dok
DM : Ibu menikah tahun berapa?
P : Tahun 1981 dok.
DM : Baiklah buk, pemeriksaannya sudah selesai , silahkan ibu tunggu diluar,
nanti dipanggil lagi untuk ke dokter spesialisnya ya buk. Terima kasih ibu.
P : Iya dok sama-sama.
Keterangan:
DM : Dokter Muda
P : Pasien
A : Anak

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Rapi, bersih sesuai umur dan jenis
kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+)
II. KEADAAN SPESIFIK
a. Mood : Hipotim
b. Afek : Terbatas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat dirabarasakan
III. PEMBICARAAN
Lancar, artikulasi jelas, dapat dimengerti dan menjawab sesuai pertanyaan dengan

11
 menceritakan apa yang dirasakannya
IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi tidak ada,
depersonalisasi tidak ada, ilusi
tidak ada, derealisasi tidak ada
V. PIKIRAN
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikiran : Koheren
c. Isi pikiran : Waham tidak ada

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Kompos mentis
b. Orientasi : Baik
c. Daya ingat : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan Visuospasial : Baik
g. Pikiran Abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik
VII. Pengendalian Impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan Tilikan : Baik, Tilikan 4
XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F.41.0 (Gangguan panik)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Dyspepsia
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 61-70

12
ANJURAN TERAPI
Psikoterapi ( terapi kognitif-perilaku, suportif dan berorientasi tilikan )
Mendekatkan diri kepada Allah dengan beribadah dan berdoa.
Menjelaskan kepada pasien bahwa ajal ditangan Allah SWT. Semua
yang hidup pasti akan kembali kepada Allah SWT, dan sakit
merupakan salah satu bentuk ujian kasih sayang Allah SWT kepada
hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan berdoa ketika sakit maka
Allah SWT akan menghapus segala kesalahan yang pernah kita
lakukan dan memberi ganjaran pahala yang melimpah.

Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan

dan kecemasannya hingga pasien merasa lega.

Psikofarmaka
R/ Clobazam 10 mg tab no.XV
S 2 dd
R/ Amitriptilin 25 mg tab no.XV
S 2 dd
R/ Ranitidin 150 mg tab no.XXX
S 2 dd 1
15 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol ke poliklinik spesialis jiwa.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam.

13