FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA
Petunjuk :
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan Saudara.

Nama Kepala Keluarga (KK) : .......................................................................................

Umur KK : ....................................................................................................
Jenis Kelamin KK : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat Lengkap : ....................................................................................................
....................................................................................................
Bahasa Sehari-hari : ....................................................................................................
Suku Bangsa : ....................................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................................

Tabel Komposisi Keluarga

Jenis Hubungan
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin dengan KK

B. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

Pilihlah jawaban berikut yang Saudara anggap paling sesuai dengan keadaan
Saudara dengan memberi tanda silang (X) . Jawaban dapat lebih dari satu pilihan.

LINGKUNGAN FISIK
1. Dari mana Saudara memperoleh air untuk keperluan sehari-hari (mencuci, mandi,
dan masak)?
 a. PDAM
b. Sumur
c. Air tadah hujan
d. Air mineral
e. Air sungai
2. Dari mana sumber air minum anda ?
a. PDAM
b. Sumur
c. Air mineral
d. Mata air
3. Jika anda menggunakan sumur, berapa jarak antara sumur dan septic tank?
a. < 10 meter
b. 10 meter
4. Bagaimanakah cara Saudara mengolah limbah air dapur ?
a. Di buang ke selokan
b. Di buang ke halaman
c. Dibiarkan menggenang
d. Di buatkan lubang
5. Bagaimanakah cara Saudara mengolah limbah air kamar mandi ?
a. Di buang ke selokan
b. Di buang ke halaman
c. Dibiarkan menggenang
d. Di buatkan lubang
6. Bagaimana cara Saudara mengolah sampah?
a Dikubur
b Dibakar
c Dibiarkan saja
d Dibuang ke sungai
e Diangkut petugas
7. Apa yang anda gunakan untuk mencuci tangan?
a. Air bersih
b. Air mengalir
c. Air mengalir dan sabun
8. Sebutkan kapan saja anda melakukan cuci tangan?
a. Sebelum Makan
b. Sesudah makan
c. Sesudah ke kamar mandi
d. Semua dilakukan
9. Dimanakah biasanya anggota keluarga buang air besar?
a. Tegalan
b Sungai
c.WC / jamban keluarga
d. WC umum
10. Kebiasaan keluarga mandi :
a. < 2 kali
b. > 2 kali
11. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk ?
a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
12. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi / tempat penampungan air?

a. 1 kali seminggu
b. > seminggu
c. Tidak pernah membersihkan
13. Apakah ada petugas yang melakukan pemeriksaan jentik nyamuk ?
a. Ya, kapan saja dilakukan ?
b. Tidak
14. Apakah pernah dilakukan kegiatan fogging ?
a. Pernah, berapa kali dalam 3 bulan terakhir ?
b. Tidak Pernah
15. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya,
o Merokonya di luar ruangan
o Merokoknya dalam ruangan
b. Tidak

PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

16. Apakah keluarga Saudara pernah memperoleh penyuluhan kesehatan ?
a. Pernah:
o Kapan :
o Materi Penyuluhan
b. Tidak pernah

17. Ketika dalam keadaan sakit, kemana biasanya Saudara berobat / mencari
pertolongan ?
a. Puskesmas
b. Dokter Praktek Swasta
c. Perawat Praktek Swasta
d. Bidan Praktek Swasta
e. Rumah Sakit
f. Dukun
g. Tidak berobat

18. Apakah tempat pelayanan kesehatan mudah dijangkau?

a. Ya, berapa jaraknya .
b. Tidak

19. Apakah keluarga memiliki jaminan kesehatan seperti BPJS/KIS?

a. Ya
b. Tidak
c. Lain-lain

EKONOMI
20. Berapa rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam kurun waktu satu
bulan ?
a. Kurang dari Rp 500.000,00
b. Rp 500.000,00 Rp1.000.000,00
 c. Rp 1.000.000,00-Rp 1.500.000,00
d. Lebih dari Rp 1.500.000,00
21. Berapa rata-rata jumlah pengeluaran seluruh anggota keluarga Saudara dalam
kurun waktu satu bulan ?
a. Kurang dari Rp 500.000,00
b. Rp 500.000,00 Rp1.000.000,00
c. Rp 1.000.000,00-Rp 1.500.000,00
d. Lebih dari Rp 1.500.000,00
22. Apakah Saudara mempunyai anggaran khusus untuk kesehatan/jaminan
kesehatan ?
a. Ya, sumber anggaran..
b. Tidak

BAYI
23. Sampai usia berapa anak diberi ASI saja ?
a. 4 bulan c. 1th
b. 6 bulan d. 2th
24. Pada umur berapa anak diberi makanan tambahan selain ASI (pisang, bubur,
dan lain-lain) ?
a. <6 bulan
b. >6 bulan
c. Lain-lain.............................
25. Kapan keluarga melakukan penimbangan berat badan pada balita di pelayanan
kesehatan?
a. Sebulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. Lebih dari 2 bulan
26. Apakah Bayi rutin diajak ke posyandu ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
27. Apakah bayi sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya ?
a. Ya
b. Tidak

REMAJA
28. Apakah remaja pernah mendapat penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
a. Ya,kapan....
Materi tentang Penyuluhan :
- PHBS - Reproduksi
- HIV - Narkoba
- Rabies - Lain-lain......
- TBC
b. Tidak
29. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ?
a. Membicarakan dengan keluarga/orang tua
b. Membicarakan dengan teman / kelompok sebaya
c. Dibiarkan saja
d. Mencari kesibukan
30. Apakah keluhan kesehatan yang sering dialami remaja?
a. Dysminore/nyeri haid
b. Gangguan kulit
c. Gangguan reproduksi
d. Lain-lain,sebutkan.....
31. Apakah memiliki remaja yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah remaja mengkonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak

IBU HAMIL
33. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
a. Ya, usia
kehamilan?..................................................................................................
b. Tidak
34. Kehamilan keberapa saat ini ?
a. pertama
b. kedua
c. Lain-lain , sebutkan........
35. Dimana biasanya ibu memeriksakan kehamilannya saat ini ?
a. Bidan Praktek Swasta
b. Dokter Umum
c. Dokter Spesialis
d. Dukun
e. Puskesmas
36. Apa keluhan ibu selama kehamilan?
a. Mual, e. Lain-lain,sebutkan
b. Muntah
c. Tidak napsu makan
d. Lemas

PASANGAN USIA SUBUR (PUS)

37. Berapa jumlah anak yang direncanakan?
a. 1 anak
b. 2 anak
c. Lebih dari 2
38. Apakah pasangan menggunakan alat kontrasepsi
a. ya,jenis :.
b. tidak
39. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya,sebutkan :
b. Tidak
LANSIA
40. Apakah kegiatan/aktivitas lansia pada waktu luang?
a. mengasuh cucu
b. ke sawah
c. diam saja/tidur-tiduran
 d. merawat rumah
e. Lain-lain, sebutkan..
41. Apakah masalah kesehatan yang sedang dialami lansia ?
a. Rheumatik
b. Batuk
c. TBC
d. Hipertensi
e. Gangguan pencernaan
f. Katarak
g. Kencing manis
h. Lain-lain, sebutkan
42. Bagaimana cara Saudara biasanya mengatasi sakit pada lansia ?
a. Dibiarkan saja
b. Dirawat dirumah
c. Dibawa ke pelayanan kesehatan
d. Dibawa ke pengobatan tradisional/alternatif
43. Menurut Saudara, lembaga/wadah seperti apa yang perlu untuk menunjang
kesehatan lansia ?
a. Posyandu lansia
b. Sekaa kidung/kekawin
c. Arisan lansia
d. Lain-lain,sebutkan
44. Menurut Saudara, penting atau tidak terbentuknya posyandu lansia?
a. Ya,
alasannya..
..
b. Tidak,
alasannya

45. Apakah lansia menggunakan alat bantu?
a. Tidak
b. Kaca mata
c. Tongkat
d. Kursi roda
e. Alat bantu dengar
f. Lain-lain.
46. Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terahir?
a. Ya
b. Tidak
47. Apakah lansia mengalami disorientasi/bingung terhadap tempat, waktu dan
orang?
a. Ya
b. Tidak

GIZI
48. Apakah dalam keluarga anda sudah menyajikan makanan dengan gizi
seimbang?
a. Ya, sebutkan jenis makanannya :
b. Tidak
 49. Apakah saudara mencuci bahan makanan yang akan saudara masak?
a. Ya
b. Tidak,
alasan :..........................................................................................................

50. Bagaimana cara saudara mencuci sayur?

a. Cuci baru dipotong
b. Dipotong kemudian dicuci
c. Lain-lain,sebutkan
51. Air yang dikonsumsi adalah
a. Air dimasak atau direbus dahulu sebelum diminum
b. air kemasan atau aqua
c. air yang tidak dimasak
52. Bagaiman cara keluarga menyajikan makanan di atas meja makan?
a. tertutup
b. terbuka
53. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium?
a. ya b. tidak, alasan......

PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR

54. Penyakit apa yang biasanya/sering diderita keluarga ?
a. Diare
b. Demam Berdarah
c. Varicella (cacar air)
d. Penyakit mata
e. Flu Burung
f. Morbus Hansen (Kusta)
g. TB (Tubercolusis)
h. Lain lain ..
55. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang meninggal?
a. Ya, jelaskan meninggal karena apa

b. Tidak
56. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit?
a. Ya, jelaskan penyakit apa :
.
b. Tidak

57. Apakah anggota keluarga pernah melakukan screening kesehatan, terutama

anggota keluarga usia produktif (15-64 tahun) pada 6 bulan terakhir?
a. Ya, terakhir kapan
b. Tidak

58. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan di bawah ini?
a. DM (Diabetes Mellitus)
b. Asthma
c. Epilepsi
d. Gangguan jiwa (gila)
 e. Lain-lain..
59. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular seperti di
bawah ini?
a. TBC
b. HIV/AIDS
c. Hepatitis
d. Kusta
e. Cacar
f. Lain-lain

C. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT

1. Bagaimanakah latar belakang penduduk yang bertempat tinggal di wilayah
saudara?
2. Bagaimanakah hubungan kekerabatan antara penduduk asli dengan penduduk
pendatang?
 3. Jelaskan batas wilayah daerah saudara?
4. Apa saja Sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang dimiliki?
5. Masalah kesehatan apa saja yang paling sering dirasakan masyarakat di wilayah
ini?
6. Apakah ada KLB (Kejadian Luar Biasa) dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
Apabila ada, bagaimanakah penanggulangannya?
7. Bagaimanakah peran puskesmas dalam penanggulangan KLB tersebut ?
8. Bagaimankah partisipasi masyarakat dalam KLB tersebut ?
9. Bagaimanakah kontinuitas/kelangsungan kegiatan kader posyandu balita
tersebut ? (jika ada)
10. Bagaimanakah kontinuitas atau kelangsungan kegiatan kader posyandu lansia
tersebut? (jika ada)
11. Apakah Kebijakan yang ada di wilayah saudara yang terkait dengan kesehatan?
12. Penyuluhan kesehatan apa saja yang saudara inginkan dilakukan diwilayah ini?
13. Apakah kegiatan kerja bakti di wilayah saudilakukan secara rutin ?
14. Bagaimanakah sistem pengelolaan sampah dan limbah di daerah ini ?
15. Bagaimankah sistem pengelolaan keamanan di wilayah ini ?
16. Media informasi apa saja yang sering dimanfaatkan masyarakat di wilayah banjar
ini?
17. Apakah ada orang-orang berpengaruh dalam penyampaian informasi, jika ada
sebutkan?

D. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN PUSKESMAS

1. Masalah kesehatan apa saja yang paling sering dirasakan masyarakat di wilayah
banjar blangsinga?
2. Apakah ada KLB (Kejadian Luar Biasa) dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
Apabila ada, bagaimanakah penanggulangannya?
3. Bagaimanakah peran puskesmas dalam penanggulangan KLB tersebut ?
4. Bagaimankah partisipasi masyarakat dalam KLB tersebut ?
5. Bagaimanakah kontinuitas/kelangsungan kegiatan kader posyandu balita
tersebut ? (jika ada)
6. Bagaimanakah kontinuitas atau kelangsungan kegiatan kader posyandu lansia
tersebut? (jika ada)

E. LEMBAR OBSERVASI
Petunjuk : Berilah tanda ( ) pada kolom yang sesuai .
Tabel Item Observasi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada ventilasi rumah
2 Ventilasi tampak terbuka
3 Pencahayaan cukup / memadai
4 Lantai rumah yang di ubin
5 Lantai tidak dalam keadaan licin, baik WC atau rumah
6 Kondisi rumah secara umum bersih
7 Kondisi luar rumah bersih
8 Adanya tempat sampah yang tertutup
9 Adanya SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
10 Kondisi SPAL lancer
11 Adanya air bersih untuk keperluan sehari-hari
12 Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga), minimal 5 TOGA
13 Adanya barang bekas/tempat penampungan air
14 Adanya jentik nyamuk di tempat penampungan air
15 Resapan septic tank sekitar 10 meter
16 Adanya kandang hewan peliharaan
17 Kondisi kandang bersih
18 Jarak kandang lebih dari 10 meter dari tempat tidur/bermukim
19 Pekarangan rindang
20 Adanya jamban / WC keluarga
21 WC bersih dan berfungsi baik
22 Terdapat pegangan di kamar mandi
23 Keberadaan batas antar ruangan / tempat tidur
24 Adanya sarana P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)
25 Apakah bayi/balita sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya?
(Lihat KMS)
26 Apakah berat badan bayi/balita selalu terpantau setiap bulan:
(Lihat KMS)
Bagaimana status Gizi bayi/ balita?
o Baik
o Kurang
o Lebih
27 Apakah ibu hamil rutin memeriksakan kehamilanya sesuai umur
kehamilanya?
(Lihat kartu periksa kehamilan)
28 Bagi ibu hamil yang umur kehamilanya diatas 5 bulan.
Apakah ibu hamil sudah mendapat tetanus toxoid(TT)
(lihat kartu periksa kehamilan)

F. LEMBAR WINDSHIELD SURVEY

Petunjuk :
1. Berilah tanda ( ) pada kolom sesuai dengan hasil pengamatan Saudara.
Tabel Item Observasi

No Pernyataan Ya Tidak

1 Kelayakan kondisi jalan untuk digunakan

2 Jalan beraspal
3 Adanya sarana transportasi umum
4 Adanya sarana transportasi pribadi
5 Adanya petunjuk jalan / rambu-rambu lalu lintas
6 Adanya fasilitas pelayanan kesehatan :
a. Rumah Sakit d. Bidan Praktik Swasta
b. Puskesmas e. Perawat Praktik Swasta
c. Dokter Umum f. Apotek / Depo Obat
7 Adanya pasar
8 Adanya toko / swalayan
9 Adanya warung
10 Adanya got / selokan
11 Adanya SPAL
12 Adanya sekolah :
a. Adanya kamar mandi / toilet bersih
b. Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
c. Adanya kantin bersih
d. Adanya halaman bersih
e. Adanya tempat ibadah
f. Adanya ruangan dan sarana kesehatan sekolah /
UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
13 Adanya lapangan / fasilitas penunjang kegiatan olahraga
14 Adanya sungai di sekitar desa / banjar
15 Adanya listrik
16 Jarak rumah berdekatan
17 Adanya alat-alat komunikasi :
a. Kulkul banjar (kentongan) e. Spanduk
b. Speaker (pengeras suara) f. Poster
c. Leaflet g. Baliho
d. Telepon umum
18 Adanya tempat pertemuan :
a. Balai Banjar
b. Balai Desa
c. Tempat pertemuan khusus lain di lingkungan banjar
19 Adanya jasa :
a. cellular counter (penjual pulsa)
b. fotocopy / pengetikan / laminating
c. cuci mobil / motor
d. Laundry Service
e. pangkas rambut
f. bengkel kendaraan bermotor
g. electronic service
20 Jarak rumah penduduk ke pelayanan kesehatan terdekat