LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Tanggal lahir : 26 Oktober 1962
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Punggur
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 6 Desember 2016
No. Rekam Medik : 305341

1.2. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga)

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Keluhan Tambahan
Bicara pelo
Mulut sedikit merot ke kiri
Mual dan muntah (-)
Nyeri kepala (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Lokasi : Anggota gerak sebelah kanan
Onset : Mendadak, 8 jam sejak masuk RS
Kualitas : Tangan dan kaki kanan dapat melawan gravitasi tetapi
tidak dapat menahan tahanan ringan-sedang
Kuantitas : Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga
Faktor yang : -
memperberat
Faktor yang : -
memperingan
Gejala penyerta : Bicara pelo, mulut merot ke kiri dan nyeri kepala
Kronologis : Pasien datang dibawa oleh keluarganya dalam keadaan
sadar penuh ke IGD RSUD Ahmad Yani Metro
dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah
kanan sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
merasakan anggota gerak kanan lemah untuk
digerakkan ketika terbangun dari tidur pada pagi hari.
Sebelum kejadian, pasien tidak muntah tetapi
mengeluhkan nyeri kepala. Pasien juga berbicara pelo
dan mulut sedikit merot ke kiri. Pasien lalu dibawa
keluarga ke IGD RSUD Ahmad Yani Metro. Tidak
ada penurunan kesadaran, BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Pasien masih dapat memahami pembicaraan
dan berkomunikasi dengan baik. Keluhan seperti ini
baru pertama kali dialami pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol tinggi dan jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang Ibu Rumah Tangga dengan 2 orang anak, 1 orang anak yang
belum mandiri dan lainnya sudah. Suami bekerja sebagai petani. Biaya
pengobatan tidak ditanggung oleh BPJS (umum).

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (7 Desember 2016)

A. Status Present

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,3C
SpO2 : 98%

B. Status Generalis

a. Kepala
Rambut : Persebaran normal, alopecia (-)
Mata : Edema palpebra (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor (2 mm/2 mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Edema (-), hiperemis (-), discharge (-)
Hidung : Edema (-), hiperemis (-), discharge (-)
Mulut : Sudut mulut kanan sedikit tertinggal, mukosa
buccal hiperemis (-), tonsil baik, atrofi papil
lidah (-), deviasi lidah ke kanan (minimal)
b. Leher
JVP : Tidak meningkat, tekanan cukup
Pembesaran : (-)
KGB
Pembesaran : (-)
tiroid
Trachea : Deviasi (-), kontraksi otot napas tambahan
(-), retraksi (-)
Kaku kuduk : (-)

c. Thorax
Inspeksi :
Bentuk thorax : Normochest, simetris
Retraksi : (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba (+) di ICS VI, kuat angkat,
volume cukup
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : SI>S2 (reguler), murmur (-), gallops (-)
Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan napas simetris (statis-dinamis)
Palpasi : Ekspansi simetris, nyeri tekan (-), fremitus
taktil Ka=Ki (normal)
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

d. Abdomen
Inspeksi : Kembung (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Turgor baik, nyeri tekan (-), hepar teraba (-),
lien teraba (-), massa teraba (-)
Perkusi : Timpani (+), batas hepar dan lien tidak
melebar, shifting dullness (-), fluidwave (-)

e. Ekstremitas
Superior : Lengkap, tanpa cacat, sianosis (-), CRT <2
detik, edema (-), akral hangat
Inferior : Lengkap, tanpa cacat, sianosis (-), CRT <2
detik, edema (-), akral hangat
C. Status Psikis

Cara berpikir : Realistis

Perasaan hati : Normothym
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Cukup

D. Status Neurologis

a. Kesadaran

Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : E4M6V5

b. Nervus Cranialis

N. Olfactorius (I)
Daya penghidu : Normosmia / normosmia

N. Opticus (II)
Ketajaman : > 1/60
penglihatan
Lapang pandang : Baik / baik
Pengenalan warna : Normal
Funduskopi : Tidak dilakukan

N. Occulomotorius (III), N. Trochlearis (IV), N. Abducens (VI)

Inspeksi : Ptosis (-/-), strabismus (-/-), nistagmus (-/-),
eksoftalmus (-/-), lagoftalmus (-/-)
Gerakan bola mata
Medial : (+/+)
Lateral : (+/+)
Atas : (+/+)
Bawah : (+/+)
Atas medial : (+/+)
Bawah lateral : (+/+)
Atas lateral : (+/+)
Bawah medial : (+/+)
Pupil
Bentuk pupil : Bulat / bulat
Isokor/anisokor : Isokor, 2 mm / 2 mm
Posisi : Central / central
 Direct pupil reflex : (+/+)
Indirect pupil reflex : (+/+)

N. Trigeminus (V)
Sensibilitas
Ramus ophtalmicus : Simetris
Ramus maxillaris : Simetris
Ramus mandibularis : Simetris
Motorik
M. Masseter : Simetris
M. Temporalis : Simetris
M. Pterygoideus anterior : Normal
M. Pterygoideus lateral : Simetris
Refleks
Refleks sentakan rahang : Normal
Refleks kornea : (+/+)

N. Facialis (VII)
Motorik Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nosolabial : Simetris
Sudut mulut : Simetris
Motorik Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meringis : Sisi kanan sedikit tertinggal
Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik
Daya pengecapan 2/3 : Normal
anterior lidah
Kesan : paresis N. VII dextra sentral

N. Vestibulocochlearis (VIII)
Suara gesekan jari tangan : (+/+)
Mendengarkan detik arloji : (+/+)
Uji Rinne : (+/+)
Uji Weber : Lateralisasi (-)
Uji Swabach : Normal
 N. Glossopharyngeus (IX)
Refleks muntah : (+)
Daya pengecapan 1/3 : Normal
posterior lidah

N. Vagus (X)
Suara bindeng/nasal : (-)
Posisi uvula : Tengah, deviasi (-)
Arcus palatum : Simetris
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : Normal

N. Accessorius (XI)
M. Sternocleidomastoideus : Simetris
M. Trapezius : Simetris

N. Hypoglossus (XII)
Atrofi lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
Artikulasi : Pelo (sulit mengucap huruf R)
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan (minimal)
Kesan : paresis N. XII dextra sentral

c. Motorik

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 3/5 3/5
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Klonus -/- -/-
Kesan : hemiparesis dextra spastika

Refleks Fisiologis

Refleks Biseps : +2/+2

Refleks Triceps : +2/+2
Refleks Patella : +3/+2
Refleks Achilles : +2/+2
Kesan : hiperrefleks patella dextra
 Refleks Patologis

Babinsky : +/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Gonda : +/-
Schaefer : -/-
Oppenheim : -/-
Bing : -/-
Hoffman Tromner : -/-

d. Sensoris

Sensoris Superior Inferior

Eksteroseptif
Rasa raba +/+ (normal) +/+ (normal)
Rasa nyeri +/+ (normal) +/+ (normal)
Rasa suhu panas +/+ (normal) +/+ (normal)
Rasa suhu dingin +/+ (normal) +/+ (normal)
Proprioseptif
Tes posisi +/+ (normal) +/+ (normal)
Tes vibrasi +/+ (normal) +/+ (normal)
Tes tekanan dalam +/+ (normal) +/+ (normal)

e. Vegetatif

Dalam batas normal

f. Pemeriksaan Tambahan

Gejala Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinskis I : (-)
Brudzinskis II : (-)
Kernig : (-)
Lasseque : (-)
 Skor Stroke Siriraj

Penurunan kesadaran : (-)

Nyeri kepala : (+)
Muntah : (-)
Tekanan diastolik : 100 mmHg
Penanda ateroma : (-)

((2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) +

(0,1 x tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma)) 12

((2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 0)) 12 = 0

Interpretasi :
Perlu head CT scan

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Ref 06/12/16 07/12/16

Hematologi
Hb (g/dL) 12-16,5 11,9*
Ht (%) 37-48 35,2*
Eritrosit (x106/uL) 3,08-5,05 4,49
Leukosit (x103/uL) 5-10 6,41
Trombosit (x103/uL) 150-450 419
MCV (fL) 80-92 78,4*
MCH (pg) 27-31 26,5*
MCHC (g/dL) 32-36 33,8
Kimia Darah
GDS (mg/dL) <140 93
Asam urat (mg/dL)
Kolesterol total (mg/dL)
Trigliserida (mg/dL)
HDL kolesterol
LDL koletserol
 CT Scan Kepala (07/12/16)

Hasil :
- Gyri sulci prominent
- Batas white matter dan gray matter tegas
- Tampak lesi hipodens di pons (slice 8)
- Sistema ventrikel tampak melebar
- Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi
- SPN dan air cellulae mastoidea tampak normodens
Kesan :
- Lacunar pontin infarct
- Atrophy cerebri

1.5. RESUME

Ny. R, berusia 54 tahun datang dengan hemiparesis dextra mendadak sejak 8

jam sebelum dibawa ke IGD RSUD Ahmad Yani Metro. Pasien juga
mengeluh bicara menjadi susah/pelo dan mulut sedikit merot ke kiri.
Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala tanpa muntah. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat keluhan sebelumnya, diabetes
melitus dan kolesterol disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
hemiparesis dextra spastika, paresis N. VII, XII dextra tipe sentral. Pada
pemeriksaan CT scan kepala didapatkan lacunar pontin infarct dan atrophy
cerebri.

1.6. DIAGNOSIS

I. Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra spastika, paresis N. VII

dan N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis topis : Vaskular intraserebral (pons)
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik (iskemik)
II. Hipertensi grade II
1.7. PENATALAKSANAAN

I. Stroke non hemoragik

Dx : Darah lengkap, profil lipid, asam urat, gula darah sewaktu, CT scan
kepala
Rx :
1) Non farmakologi
- Elevasikan kepala 20- 30
- Lakukan fisioterapi dan terapi wicara
- Diet rendah garam
2) Farmakologi
- IVFD ringer lactat 20 tetes/menit
- Aspirin 1 x 80 mg PO
- Ranitidin 2 x 50 mg IV
- Citicolin 2 x 1000 mg IV
Mx : GCS, tanda vital, defisit neurologis
Ex : Penjelasan mengenai penyakit pasien pada pasien dan keluarganya,
terutama penyebab dan faktor resikonya
- Mengatur pola makan sehat (rendah garam)
- Istirahat yang cukup (6-8 jam sehari)
- Hindari faktor pencetus stress
- Pemeriksaan kesehatan secara teratur
II. Hipertensi grade II
Dx : Pengukuran tekanan darah
Rx :
1) Non farmakologi
Konsul gizi : diet rendah natrium dan kaya sayur-buah
2) Farmakologi
Saat ini belum perlu diberikan antihipertensi
Mx : Pengukuran tekanan darah
Ex : Penjelasan mengenai penyakit pasien pada pasien dan keluarganya
- Manajemen stress dan diet rendah garam
1.8. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam