PORTOFOLIO 1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Ulfariani Afif

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Bangka Selatan
Topik : BRONKOPNEMONIA
Tanggal Kasus : 25 Juli 2017
Nama Pasien : An.W / 4 bulan No. RM : 06 80 18
Tanggal Presentasi : 31 Juli 2017 Pembimbing : dr. Agus Pranawa
Tempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite Medik
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi
Tujuan
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : An.W No. Registrasi : 06 80 18

Nama Klinik : Telp. Terdaftar sejak : 25 Juli 2017
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : (heteroanamnesa)
Keluhan Utama : Sesak
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
disertai dengan batuk. Pasien mulai mengalami batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Batuk grok-grok dan berdahak. Pasien juga mengalami panas sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Menurut ibu, panas dirasa mendadak dan sangat tinggi namun tidak diukur dengan alat
pengukur suhu tubuh. Panas turun dengan obat penurun panas.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, dan nyeri perut. Pasien juga mengeluh
pilek. Pada saat di rumah kejang tidak di jumpai. Buang air besar mencret 2 kali sejak sore hari
sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat keluhan buang air kecil.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang saat demam sebelumnya tidak dijumpai. Pasien tidak pernah mengalami sakit
lainnya dan tidak memiliki riwayat alergi.
3. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat penurun panas yang diberikan dokter praktek umum dan bidan.
Pasien telah mengkonsumsi obat tersebut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas turun
setelah mengkonsumi obat.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit serupa.
Riwayat penyakit ibu: Diabetes Melitus disangkal, Hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit ayah: Diabetes Melitus disangkal, Hipertensi disangkal, Riwayat penyakit
atopis di sangkal.

5. Riwayat Kehamilan
ANC setiap bulan mulai bulan ketiga kehamilan. ANC dilakukan di bidan. Pasien
merupakaan anak pertama, tidak terdapat riwayat keguguran, hamil diluar kandungan, ataupun
hamil anggur. Riwayat penyakit selama kehamilan, demam (-), sesak (-), batuk (-), pilek (-),
Hipertensi (-), DM (-), keputihan (-), ayang-ayangan (-), perdarahan (-), trauma (-), pijat oyok (-),
jamu (-), obat-obatan (-).

6. Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Pertumbuhan : sesuai usia

7. Riwayat Imunisasi
Ibu tidak membawa kartu KMS. Ibu mengatakan imunisasi anak lengkap.
Imunisasi :
a. BCG : 1 kali
b. Hepatitis B : 1 kali
c. DPT : 1 kali
d. Polio : 2 kali

8. Riwayat Nutrisi
a. ASI : -
b. Susu Formula : mulai umur 0 hari sampai sekarang
9. Status Sosio-Ekonomi
a. Pasien merupakan anak pertama
I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Anak tampak sakit berat, nafas spontan, sesak, sesekali batuk, merintih, kesan gizi baik,
somnolen. Kejang 1 kali saat di IGD durasi 1 menit. Kejang bersifat kaku pada kedua tangan.

2. Tanda Vital
Heart Rate : 104 x/menit, regular, isi cukup
Respiratory Rate : 70 x/menit
Suhu axila : 39,8C

3. Kepala
Bentuk : Mesosefal, simetris
Ukuran : Normosefal
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut
Mata : conjungtiva anemis (-), sklera icteric (-), palpebral edema (-), Pupil Bulat
Isokor (3mm/3mm), Reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Hidung : sekret (-), mimisan (-), hiperemis (-), pernafasan cuping hidung (+)
Mulut : mukosa basah, lidah normal, faring hiperemi (+), tonsil T1-T1

4. Leher
Simetris, edema (-), massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-), trakea medial

5. Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra,
Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL Sinistra, Batas jantung kanan ICS 2-4
parasternal Dekstra
Auskultasi : HR 104x/menit, S1 S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo:
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (+) intercosta dan subcosta
Palpasi : ekspansi dada simetris, menurun
Perkusi : Redup di lapang paru kanan tengah-bawah dan kiri tengah-bawah
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler meningkat di seluruh lapang

Paru, Rhonki basah halus + + Wheezing - -

+ + - -
+ + - -

6. Abdomen
Inspeksi : Abdomen flat, jaringan parut (-), dilatasi vena (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), Meteorismus (-)
Palpasi : soefl, Massa (-)
Hepar dan lien tidak teraba

7. Ekstrimitas :
Akral Dingin, CRT > 2 detik
Anemic -|-, icteric -|-, edema -|-, cyanosis -|-

II. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap :
Hb 10.30 g/dL (11,4-15,1)
Eritrosit 3.70 106L (4.0-5.0 )
Leukosit 13600 L (4.7-11.3)
Hematokrit 29.0 % (38-42)
Trombosit 299 103 L (142-424)
MCV 78.0 fL (80-93)
MCH 28.0 pg (27,31)
MCHC 36.0 g% (32-36)

Hitung Jenis :
Eosinofil 1 % (0-4)
Basofil 0 % (0-1)
Neutrofil Batang 2%
Neutrofil Segmen 82
Limfosit 12 % (25-33)
Monosit 3 % (2-5)
 Kimia Darah
GDS 321 mg/dl (<200)

III. Diagnosis Kerja

1. Bronkopneumonia + Kejang Demam Simpleks

IV. Rencana Diagnosis

Foto Thorax AP

V. Rencana terapi
a. O2 Nasal canule 2 l/menit
b. IVFD RL 500 cc/24 jam ~ 29 tpm mikro
c. IV Ampicilin 4x400 mg
d. IV Cefotaxime 4x400 mg
e. Paracetamol drop 0,8 ml/4 jam
f. Fenobarbital 2x25 mg
g. Pamol supp 80 mg ( 22.35 Wib)
h. Nebulizer ventolin 1 ampul + 1 cc NaCl 0,9 % (22.35 Wib)
i. Diazepam supp 5 mg (22.40 Wib)
j. Dexamethasone 3x ampul
k. Susu 200 cc/ 3 jam via NGT

VI. Rencana Monitoring

Tanda Vital (Laju pernapasan-RR, Temperatur axilla), sesak, distres napas (pernafasan
cuping hidung, retraksi dinding dada).
 VII. KIE
Ibu harus diberikan informasi bahwa penyakit pasien adalah suatu infeksi saluran
pernafasan bagian bawah. Infeksi ini disebabkan oleh suatu bakteri yang masuk ke saluran
pernafasan melalui udara maupun aspirasi dari saluran pencernaan.

1. Diagnosis Bronkopnemonia + KDS

2. Terapi Bronkopnemonia + KDS
3. Edukasi pada keluarga pasien tentang Bronkopnemonia dan KDS
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

SUBYEKTIF :
Keluhan Utama : Sesak
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
disertai dengan batuk. Pasien mulai mengalami batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Batuk grok-grok dan berdahak. Pasien juga mengalami panas sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Menurut ibu, panas dirasa mendadak dan sangat tinggi namun tidak diukur dengan alat
pengukur suhu tubuh. Panas turun dengan obat penurun panas.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, dan nyeri perut. Pasien juga mengeluh
pilek. Pada saat di rumah kejang tidak di jumpai. Buang air besar mencret 2 kali sejak sore hari
sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat keluhan buang air kecil.

Objektif
Dari pemeriksaan fisik, laboratorium dan rontgen thorax mendukung Bronkopnemonia
Demam
Malaise
Nafas cepat dan dangkal ( 50 80 )
Leukositosis
Foto thorak pneumonia lobar
Assessment
Patofisiologi Bronkopnemonia
Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus atau
bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution).
Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari yang
disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan dan
minuman. Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masuk ke saluran pernafasan
bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke
 pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan gambaran sebagai berikut:
1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli,
peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-
400C dan mungkin disertai kejang karena demam.
2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan
menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat
akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit. (Soeparman, 1991).
Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping
hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal
penyakit, anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk
kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).
Pada inspeksi terlihat setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan
pernapasan cuping hidung.
Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding
dada, penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung, orthopnea, dan pergerakan
pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah negatif selama inspirasi
melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah
terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula
dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan
intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana
jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak yang lebih tua.
Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris. Konsolidasi yang kecil pada paru
yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun
bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan
berkurang. Pada perkusi tidak terdapat kelainan. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang
nyaring. Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang
dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah (tergantung
tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah (tergantung dari amplitudo
osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar (tergantung
dari mekanisme terjadinya). Crackles dihasilkan oleh gelembung-gelembung udara yang melalui
sekret jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka.
Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan
bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan
 bercak ini sering terlihat pada lobus bawah (Bennete, 2013). Pada pemeriksaan laboratorium
terdapat peningkatan jumlah leukosit.
Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2
macam, yaitu penatalaksanaan umum dan khusus (IDAI, 2012; Bradley et.al., 2011)
1. Penatalaksaan Umum meliputi pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas
hilang atau PaO2 pada analisis gas darah 60 torr, pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi
elektrolit, jika terdapat asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena. Penatalaksanaan
Khusus meliputi pemberian mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak
diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal. Obat
penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita
kelainan jantung. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi
klinis. Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka
resistensi penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).
Plan :
Diagnosis : kecil kemungkinan keluhan ini bukan di sebabkan oleh bronkopneumonia.

Pengobatan : Penggunaan beberapa obat secara sinkron di lakukan untuk mencegah jatuhnya pasien pada
kondisi yang lebih berat seperti gagal napas dan kejang yang berulang akibat tinginya suhu tubuh.

KIE : Ibu harus diberikan informasi bahwa penyakit pasien adalah suatu infeksi saluran pernafasan bagian
bawah. Infeksi ini disebabkan oleh suatu bakteri yang masuk ke saluran pernafasan melalui udara maupun
aspirasi dari saluran pencernaan.

Bangka Selatan, 31 Juli 2017

Peserta Pembimbing

(dr. Ulfariani Afif) (dr. Agus Pranawa)