LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. H. Rosyid M Nur, MMARS

Disusun oleh :
dr. Dwi Charoliana

Program Internsip Dokter

Puskesmas Bongas Kabupaten Indramayu
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung
2017
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. AM
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Margamulya
Pendidikan : Tamat SD

A. Keluhan Utama
Nyeri kepala

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala terutama
bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut
dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Pasien
mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan
terus menerus selama 3 hari ini. Nyeri kepala kadang disertai mual. Tidak disertai
muntah, nyeri kepala tidak bertambah saat melihat cahaya ataupun saat mendengar
suara bising. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 3 tahun
yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas
bervariasi dari ringan ke berat, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada
lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan tidak menentu, biasanya paling cepat
sehari dengan obat dan saat ini nyeri kepala berlangsung paling lama. Nyeri
dikatakan pasien biasa datang dengan frekuensi tidak menentu, terkadang sebulan
satu kali, namun semakin lama semakin sering dan tidak hilang dengan minum
obat warung. Pasien mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul jika telat makan,
stress, saat membaca, menonton tv, ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan
konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit
berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Keluhan tidak dipengaruhi oleh
siklus menstruasi pasien dan makanan (seperti indomie, coklat,dll). Keluhan
telinga berdenging (-), penglihatan buram (-), penglihatan ganda (-), penglihatan
kabur (-), silau (-). Sakit gigi (-). Pusing berputar disangkal. Pasien mengaku tidak
ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri datang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat penurunan berat
badan dalam waktu singkat. Tidak ada riwayat hipertensi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi dalam keluarga (-)
Riwayat sakit seperti ini dalam keluarga (-)

E. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Merokok (-)
Minum alkohol (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : TSS
Kesadaran : CM, GCS E4M6V5=15
Sikap : duduk aktif
Kooperasi : kooperatif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 76x/ menit
Pernafasan : 18x/ menit
Suhu : Afebris

B. Keadaan Lokal : baik

Trauma Stigmata : tidak ada
Pulsasi Aa.Carotis : regular, cukup, equal kanan dan kiri
Pembuluh Darah Perifer : CRT <2`
Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
Columna Vertebralis : lurus di tengah

Pemeriksaan Fisik :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : dbn
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus simetris kedua hemithoraks
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : jejas (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstrimitas : akral hangat, oedem - -
- -
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

IV. RESUME
Perempuan, usia 35 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada seluruh kepala
terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti
berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher.
Lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus
selama 3 hari ini, kadang disertai mual. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala
seperti ini sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan
timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat, dan saat keluhan timbul, keluhan
menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan tidak menentu, biasanya
paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri kepala berlangsung paling lama.
Nyeri dikatakan pasien biasa datang dengan frekuensi tidak menentu, terkadang
sebulan satu kali, namun semakin lama semakin sering dan tidak hilang dengan
minum obat warung. Pasien mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul jika telat
makan, stress, saat membaca, menonton tv, ataupun pekerjaan lain yang
membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas
dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat.

V. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Cephalgia
Diagnosis Etiologi : Tension type headache
Diagnosis Banding : Migrain tanpa aura, cluster headeache

VI. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologik (relaksasi)
Farmakologik:
Eperisone HCL tab 3x1
Metampiron 500mg tab 3x1

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam