I.

Jenis Fasilitas SUMUR GALI DENGAN MESIN KEREK & PENUTUP SEBAGIAN

1. Informasi Umum : Pusat kesehatan .......................................................................

Desa .........................................................................................
2. No. Kode.-Alamat ..................................................................................................
3. Otoritas air/tanda tangan perwakilan masyarakat ..................................................
4. Tanggal kunjungan ................................................................................................
5. Sampel air diambil?....................... Nomor sampel ......... Kelas Coliform
Thermotolerant .........................

II Informasi diagnostik khusus untuk penilaian Risiko

1 Apakah ada jamban dalam jarak 10m dari sumur ? Y/N
2 Adakah jamban terdekat ditempat yang lebih tinggi dari pada sumur ? Y/N
3 Apakah ada sumber polusi lainnya (misalnya kotoran hewan, Y/N
sampah) dalam jarak 10m dari sumur ?
4 Adakah drainase yang buruk, yang menyebabkan air tergenang dalam Y/N
jarak 2m dari sumur ?
5 Apakah ada saluran drainase yang salah, apakah rusak, yang Y/N
memungkinkan membuat kolam (genangan)?
6 Adakah dinding (sandaran) disekitar sumur yang tidak memadai, Y/N
sehingga air permukaan bisa masuk ke sumur ?
7 Apakah lantai beton yang luas di sekitar sumur kurang dari 1m ? Y/N
8 Apakah dinding sumur memadai tertutup pada semua titik untuk 3m Y/N
dibawah tanah ?
9 Apakah ada celah di lantai beton disekitar sumur yang bisa membuat Y/N
air mengalir ke dalam sumur ?
10 Apakah tali dan ember dengan posisi seperti itu bisa memungkinkan Y/N
terkontaminasi ?
11 Apakah sumur itu memerlukan penutup ? Y/N
12 Apakah instalasi (sumur) membutuhkan pagar ? Y/N
Total Skor Resiko ........................../12
Skor resiko kontaminasi 9-12 = sangat tinggi, 6-8= tinggi, 3-5 = menengah, 0-2 = rendah

III. Hasil dan rekomendasi

Berikut point penting yang harus diperhatikan: ................................................................
.................................................................................................................(daftar no: 1-12)
Dan saran otoritas untuk tindakan perbaikan.
Tanda tangan sanitarian .............................................................................