FORM EDUKASI DAN TERINTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda check list (v) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR

Bahasa Indonesia Inggris Daerah Lain- lain

Kebutuhan Penterjemah Ya Tidak

Pendidikan Pasien SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain

Baca dan Tulis Baik Kurang

Pilihan Tipe Pembelajaran Verbal Tulisan

Tidak ada Penglihatan teganggu Bahasa Kognitif Motivasi Kurang

Hambatan Edukasi terbatas

Gangguan
Emosional Pendengaran terganggu Fisik lemah Lain-lain
bicara

TGL/ EDUKATOR PASIEN/ KELUARGA

KEBUTUHAN EDUKASI EVALUASI
JAM
NAMA TTD NAMA TTD
Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham
Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham

Paham
Tidak Paham