RSIA PUTRI SURABAYA RSIA PUTRI SURABAYA

JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY
(031-5999987) (031-5999987)

Tgl Permintaan : Ruangan : Tgl Permintaan : Ruangan :

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :

Sediaan Obat : Sediaan Obat :

Dosis : mg / mL Dosis : mg / mL
Cairan Infus : mL Cairan Infus : mL
Volume Total : mL Volume Total : mL
Waktu kadaluarsa : Waktu kadaluarsa :
(suhu kamar / lemari es) (suhu kamar / lemari es)

RSIA PUTRI SURABAYA RSIA PUTRI SURABAYA

JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY
(031-5999987) (031-5999987)

Tgl Permintaan : Ruangan : Tgl Permintaan : Ruangan :

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :

Sediaan Obat : Sediaan Obat :

Dosis : mg / mL Dosis : mg / mL
Cairan Infus : mL Cairan Infus : mL
Volume Total : mL Volume Total : mL
Waktu kadaluarsa : Waktu kadaluarsa :
(suhu kamar / lemari es) (suhu kamar / lemari es)

RSIA PUTRI SURABAYA RSIA PUTRI SURABAYA

JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY
(031-5999987) (031-5999987)

Tgl Permintaan : Ruangan : Tgl Permintaan : Ruangan :

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :

Sediaan Obat : Sediaan Obat :

Dosis : mg / mL Dosis : mg / mL
Cairan Infus : mL Cairan Infus : mL
Volume Total : mL Volume Total : mL
Waktu kadaluarsa : Waktu kadaluarsa :
(suhu kamar / lemari es) (suhu kamar / lemari es)

RSIA PUTRI SURABAYA RSIA PUTRI SURABAYA

JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY JL. ARIF RAHMAN HAKIM 122, SBY
(031-5999987) (031-5999987)

Tgl Permintaan : Ruangan : Tgl Permintaan : Ruangan :

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :

Sediaan Obat : Sediaan Obat :

Dosis : mg / mL Dosis : mg / mL
Cairan Infus : mL Cairan Infus : mL
Volume Total : mL Volume Total : mL
Waktu kadaluarsa : Waktu kadaluarsa :
(suhu kamar / lemari es) (suhu kamar / lemari es)