Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PUTRI

JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 122 SURABAYA


TELP. 5999987

Nama Dokter : Poli / Ruang :


SIP : Tanggal :
Riwayat Alergi : Ada/Tidak
Sebutkan :

Nama Pasien : Usia :


No. RM : BB/TB :
Alamat :
Telp/Hp :

Untuk Diisi o/ Instalasi Farmasi :


Pelayanan Obat Inisial Paraf Jam TTD Penerima
Terima
Pengerjaan
Serah + KIE

Anda mungkin juga menyukai