PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
KECAMATAN ANGGANA
Jl. Mulawarman RT. 01 No. 03 Sei.Mariam Telp ( 0541) 682412 Kode Pos 75381

SURAT KETERANGAN
No :445.11-065.12/536/IX/TU/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Drg.Sakka
NIP : 196101011992021003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mariam
Kecamatan Anggana
Unit Organisasi :Dinas Kesehatan Kab.Kutai Kartanegara

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : Yulia Hermini,SKM

NIP : 197503131998032004
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sungai Mariam
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Kutai Kartanegara
Alamat rumah : Jl.Bhayangkara Gg.Kenanga Rt.12
Sungai Mariam Kecamatan Anggana .Kab.Kukar

Telah melaksanakan tugas sebagai sanitarian sejak maret 1998 sampai dengan sekarang di
Puskesmas Sungai Mariam Kecamatan Anggana Kab.Kutai Kartanegara.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Sungai Mariam

Pada tanggal : 14 September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mariam

drg. Sakka
NIP. 196101011992021003

Mengetahui

Kepala Desa Sungai Mariam Camat Anggana

---------------------------- ----------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
KECAMATAN ANGGANA
Jl. Mulawarman RT. 01 No. 03 Sei.Mariam Telp ( 0541) 682412 Kode Pos 75381

DAFTAR NAMA NAMA TIM KERJA STBM DESA SIDOMULYO

NAMA JABATAN
NO
Mardi Hartoyo Ketua
1
Nurina Riani Sekretaris
2
Heni Anjarsari Bendahara
3
Harun Anggota
4
Fitriani Anggota
5
Siti Halimah Anggota
6
Nana Suhana Anggota
7
Rapiani Anggota
8
Rasmalia Anggota
9
Yulia Anggota
10

Sungai Mariam, 02 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mariam

drg. Sakka
NIP. 196101011992021003

PERMOHONAN
 SURAT TANDA REGISTRASI (STR) /PERPANJANGAN STR

Yth
Ketua Pengurus HAKLI Kab.Kutai Kartanegara
Di
Tenggarong

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan
STR,dengan ini saya,

Nama : Yulia Hermini,SKM

Nomor STR : 221232111-004094
Nomor KTA :
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Mariam Kec.Anggana
Bidang Kerja : Sanitarian
Masa berlaku STR : 13 maret 2016

Mengajukan permohonan untuk memperpanjang STR baru/perpanjangan STR sesuai

dengan ketentuan yang berlaku .Untuk kelengkapan administrasi ,berikut saya lampirkan:

1. Fotocopy ijazah Pendidikan di bidang kesehatan lingkungan yang di legalisir dan di

lengkapi dengan transkip .
2. Pas Photo 4 x6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotocopi STR lama (bagi permohonan perpanjangan )
4. Fotocopi dokumen hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 tahun (bagi
permohonan perpanjangan )
5. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan ketentuan.

Demikian permohonan ini di sampaikan ,atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Sungai Mariam, 19 Oktober 2016

Hormat kami

Yulia Hermini,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
KECAMATAN ANGGANA
Jl. Mulawarman RT. 01 No. 03 Sei.Mariam Telp ( 0541) 682412 Kode Pos 75381

No : 444.1- 05 / / III / TU / 2010

Lamp : ---
Hal : Undangan

Kepada
Yth, Bapak / Ibu...........
Di
Sidomulyo

Dengan hormat,
Sehubungan dengan meningkatnya kasus DBD di Desa Sidomulyo , terutama
Rt.7,8,9 maka kami dari Puskesmas Sungai Mariam dengan ini akan mengadakan
penyuluhan kesehatan secara umum kepada masyarakat , sehubungan pentingnya tindak
lanjut dan kegiatan terpola kearah itu , adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan
pada :

Hari : Selasa
Tanggal :23 Maret 2010
Jam : 09.30 s/ d selesai
Tempat :
Acara : Penyuluhan DBD, Kesehatan lingkungan , TB Paru dan Kadarzi

Demikian undangan ini kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sungai Mariam , 22 Maret 2010

a.n / Pimpinan Puskesmas Sungai Mariam

dr . Nurjannah
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
KECAMATAN ANGGANA
Jl. Mulawarman RT. 01 No. 03 Sei.Mariam Telp ( 0541) 682412 Kode Pos 75381

Daftar Nama Tim Kesehatan yang akan melaksanakan kegiatan Yankes Massal di Desa
Sepatin, Hari Sabtu tanggal 22 November 2008

1. drg. Sakka
2. dr. Suherman A. Tambunan
3. drg. Sri Yanti Panggabean
4. Hj. Tarwiyah, Amd.Keb
 5. Zuama Dellyannur, Amd.Kep
6. Marthen Mande, Amd.Kep. SKM
7. Ari Kristina, Amd.Kep
8. Nur Rakhmansyah

Kepada nama yang tersebut diatas, agar dapat mempersiapkan diri dengan baik.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Sungai Mariam, 21 November 2008

Pimpinan Puskesmas

drg. Sakka
NIP. 140 275 213