RumahSakitBUNDA

Jl. Raya Kandangan No. 23-24 Surabaya

Telp. (031) 7409436, 7442220, 7440077, 7450539,7400694
INSTRUMEN B
INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

KepadaYth,
Sdr/Sdri, pasien rawat inap keluarganya
Di ruang ..
RS.BUNDA KANDANGAN

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit kami, mohon partisipasi anda secara sukarela
untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar, pertanyaan tersendiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta
kesan dan saran. Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan yang diberikan. Atas peran serta anda,
sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terimakasih

A. DATA UMUM
Petunjuk beri tanda V pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda
1. Pendidikan anda 2. Pekerjaan anda 3. Lama Dirawat :
a. SD a. PNS a. 3 7 hari
b. SLTP b. POLRI b. 7 hari
c. SLTA c. SWASTA
d. PT d. Lain-lain

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk :Beri tanda V pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban anda. Beri tanda jika anda tak
dapat menjawabnya.

JAWABAN
No DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri,dan menanyakan identitas anda/ keluarga
dengan benar
2 Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok di ruangan
3 Pada saat anda/keluarga anda dipasang infuse apakah perawat selalu memeriksa
cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan jarum infuse.
4 Apakah anda/keluarga anda tidak mampu makan sendiri apakah perawat membantu
menyuapinya
5 Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda buang air besar-buang air kecil, apakah
perawat, memasang sampiran, selimut, menutup pintu/jendela, memper-silahkan pengunjung
keluar ruangan
6 Apakah ruangan anda/keluarga anda selalu dijaga kebersihannya
7 Selama anda/keluarga anda belum mampu memenuhi kebutuhan dasar (mandi, menggosok
gigi, mengganti pakaian, menyisir rambut (dalam keadaan istirahat total) apakah dibantu oleh
perawat.
8 Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut dll di-ganti setiap kotor
9 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang bergerak, berbaring
terlalu lama.
10 Pada saat anda/keluarga anda masuk rumahsakit apakah perawat memberikan penjelasan
tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/tata tertib yang berlaku di
rumahsakit
11 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat mengawasi keadaan anda
secara teratur pada pagi, sore maupun malam hari dan Apakah perawat selalu bersedia
mendengarkan dan memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga anda
12 Apakah perawat selalu memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan
perawatan/pengobatan
13 Selama anda/keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan tentang
perawatan/pengobatan/pemeriksaan lanjutan setelah anda keluarga anda diperbolehkan
pulang

B. Kesan dan Saran

Tulislah kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat, yang akan digunakan untuk perbaikan.