PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Hisyam Abdullah

Ruang : 248332 / II C
Tanggal masuk :09-12-2016
Dokter : dr.Sevina,Sp.A

1. Identitas Pribadi

Nama pasien : Hisyam Abdullah

Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Orangtua
Ayah Ibu
Nama :Adi Ritono Nama :Herawati
Usia :28 tahun Usia :32 tahun
Pekerjaan :Guru Pekerjaan :Guru
Pendidikan :S1 Pendidikan :S1
Alamat :
Agama/Suku : Islam

I. Riwayat Penyakit Saat Ini

II. Keluhan Utama : Demam
III. K. Tambahan : Batuk, pilek dan muntah
IV. Telaah :
Os datang ke RSHM dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu. Demam dirasakan terus menerus. Os juga mengeluhkan
batuk dan pilek sejak 4 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak. Os juga
mengeluhkan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu dengan
frekuensi 3-4 kali sehari, muntah berisi apa yang dimakan os, muntah
 tidak berlendir dan tidak berdarah dengan volume aqua gelas. Os
juga mengeluhkan nyeri menelan dan nafsu makan menurun.
Pada hari ke 3 demam, timbul ruam bintik-bintik merah yang muncul
pertama kali dibelakang telinga, kemudian wajah lalu menyebar
keseluruh tubuh. Pada hari ke 4 demam, ruam binti-bintik merah
menyebar di tangan dan juga kaki. BAB normal dan BAK normal.

Riwayat Penyakit : Kejang demam, diusia 6 bulan dan 2 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga : saudara kandung dan tetangga ada menderita
penyakit yang sama.
Riwayat Penggunaan Obat :
Riwayat Alergi Obat :-
Riwayat Kelahiran : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
a. Ditolong oleh : Dokter Bidan Lainnya :
b. Keadaan Saat Lahir: Segera Menangis Tidak Segera Menangis
BBL :3800gram PBL: 51 cm
R. Imunisasi : BCG Poliokali Hepatitis B...kali

DPT..kali Campak .. kali Lainnya:

jelas
Tidak

R. Perkembangan: Menegakkan Kepala (ibu OS.lupa)

Membalikkan badan (ibu OS lupa)

Membalikan badan (ibu OS lupa)

Berbicara (ibu OS lupa)

Merangkak (ibu OS lupa)

Duduk (ibu OS lupa)

Berdiri (ibu OS lupa)
Lainnya (-)
 Glasgow Coma Scale

RESPONSE SCORE

EYE

Membuka mata spontan (normal) 4

Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4
Membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL

Memiliki orientasi baik karena dapat member jawaban dengan 5

baik dan benar pada pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll)
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti 4
bingung
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya 3 5
berupa kata-kata tidak jelas
Memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan 2
merupakan kata
Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun 1
MOTORIK

Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6

Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5
(lokalisasi nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena nyeri) 4 6
Fleksi ekstremitas karena nyeri 3
Ekstensi ekstremitas karena nyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1

TOTAL 15 15

Nilai 12 14 Gangguan Kesadaran Ringan

Nilai 9 11 Gangguan Kesadaran Sedang
Nilai 8 Coma
BB/TB : -2 SD s/d -3 SD (Gizi Kurang)
 PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum

Kesan Keadaan Sakit : Sakit Sedang

Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif :GCS 15
(E:4V:5M:6)
Nadi : 120 x/i Reguler Irreguler (N:70-110x/i)
Pernafasan : 48x/i (N:20-30/i)

Temperatur : 39,1oC (N:36,5C-37,5C)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg(N:90-105/55-70mmHg)
Data Antropometri

Berat Badan : 10,5 kg

Tinggi Badan : 90 cm

Lingkar Lengan Atas : 12 cm

Lingkar Kepala : 48 cm

Status Gizi
BB / Umur :
TB / Umur :
BB / TB : -2 SD s/d -3 SD (gizi kurang)
Lingkar Lengan Atas : 12 cm
Lingkar Kepala : 48 cm

II. Pemeriksaan Perorgan

Kulit
a. Sianosis : Tidak ditemukan
b. Ikterus : Tidak ditemukan
c. Pucat : Tidak ditemukan
d. Turgor : Kembali cepat
e. Edema : Tidak ditemukan
f. Lainnya : Bintik-bintik merah seluruh tubuh
 Rambut : hitam, dan tidak mudah dicabut
Kepala : Normal Mikrosefali Makrosefali
Lainnya:
a. Wajah
Dismorfik: Ya Tidak Lainnya: ..
b.Mata
Palpebra
Edema : Ya Tidak
Lainnya : -
Konjungtiva
Pucat : Ya Tidak
t
Hyperemis : Ya Tidak
Sekret : Ya Tidak
Lainnya : Berair
Sklera
Ikterus : Ya Tidak
Lainnya : -
Pupil
Isokor : Ya Tidak
Refleks Cahaya : +/+
Lainnya :-
c. Hidung :simetris, polip (-), sekret (+), pernapasan cuping hidung
(+)
d.Mulut
Bibir : kering
Gusi : Tidak ditemukan kelainan
Palatum : Tidak ditemukan kelainan
Lidah : Tidak ditemukan kelainan
Tonsil : T1
Faring : hiperemis
 Lainnya : koplik spot (+)
e. Telinga : Serumen kanan-kiri (+)
f. Leher
a. Kelenjar Getah Bening
Pembesaran : Ya Tidak
Jumlah : Tunggal Multipel
Ukuran :+2cm
Konsistensi : Lunak Keras
b. Kaku Kuduk : Positif Negatif
c. Lainnya :-
Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi intracostal (+).

Palpasi :Stem fremitus kanan melemah, kiri normal

Perkusi : Sonor kanan: kiri

Auskultasi :vesikular kedua lapang paru, suara tambahan ronki

sebelah kanan

b. Jantung
Auskultasi : BJ I & II Normal Gallop Murmur
Abdomen
a. Inspeksi : soepel dan simetris
b. Palpasi
Nyeri Tekan : Ya Tidak Lokasi: -
Turgor
: Kembali cepat

Ascites : Tidak ditemukan
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Massa : Tidak ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Ekstremitas : Hangat Oedema : - CRT <2
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
P. Neurologis
a. R. Fisiologis : Reflek Bisep, reflek trisep, Reflek patella
reflek achilles tidak dilakukan pemeriksaan
b. R. Patologis : Reflek hoffmann, reflek tromner, reflek
babinskiTidak dilakukan pemeriksaan
c. R. Meningeal : Kaku kuduk, Brudzinski 1 dan 2 tidak
dilakukan pemeriksaan
d. Kekuatan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Nervus Kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING

1. Morbili + Pneumonia
2. Rubela + Pneumonia
3. Roseola infantum + Pneumonia

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Morbili + Pneumonia

TERAPI SEMENTARA

IVFD RL 10 gtt/i
Ventolin 1 cc/8 jam
Inj. Ondansentron 2 mg / 8 jam
Inj. Novalgin 150 mg (kp)
Paracetamol 3x cth1
Cetirizin 1x cth
Vit A 1x1 200.000
 PEMERISAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab 10 Desember 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 10,5 g/dl 11 12,5
Hitung Eritrosit 4,0 10^6/L 4,5 6,5
Hitung Laukosit 5,100 /L 5,000 15,000
Hematokrit 30,2 % 32 42
Hitung Trombosit 159.000 /L 150,000
450,000
INDEX ERITROSIT
MCV 76,6 fL 80 96
MCH 26,5 pg 27 31
MCHC 34,7 % 30 34
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Eosinofil 2 % 13
Basofil 0 % 01
N. Stab 0 % 26
N. Seg 76 % 53 75
Limfosit 19 % 20 45
Monosit 3 % 48
X ray thorax
10 Desember 2016
Sinus costoprenicus Normal, Diapragma Normal .
Jantung : Besar dan bentuk dalam batas normal
Paru : Tampak Gambaran Infiltrat di paracardial kanan
Kesan : Pneumonia
Follow up

9/12/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

Sensorium : CM, GCS = 15
S = Demam,Batuk , Pilek, Mual, Muntah, Lemas
O = TD : 100/70 mmHg
HR : 128 x/i
RR : 56 x/i
T : 39c
BB : 10,5 kg
A = morbili
P = IVFD RL 20gtt/i
Paracetamol 3x cth1
Ondansentron 2 mg / 8 jam
Nebule 1 cc/8 jam

10/12/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

Sensorium : CM, GCS = 15
S = Demam, Batuk , Pilek, Mual, Muntah, Lemas , Bintik
bintik merah di belakang telinga dan di sekitar wajah
O = TD : 100/70 mmHg
HR : 108 x/i
RR : 48 x/i
T : 39,7 c
BB : 10,5 kg
T : 39-40c ( Dalam Sehari )
A = Morbili
P = IVFD RL 10 gtt/i
Ventolin 1 cc/8 jam
Inj. Ondansentron 2 mg / 8 jam
Inj. Novalgin 150 mg (kp)
Paracetamol 3x cth1
 Cetirizin 1x cth
Vit A 1x1 200.000

11/12/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

Sensorium : CM, GCS = 15
S = Demam, Batuk , Pilek, Mual, Muntah, Lemas , Bintik
bintik merah sudah mulai menjalar diseluruh tubuh.
O = TD : 90/50 mmHg
HR : 70 x/i
RR : 34 x/i
T : 38,4c
BB : 10,5 kg
Suara pernapasan : vesikuler (ka=ki), Ronki (ka).
A = Morbili
P = IVFD RL 10 gtt/i
Ventolin 1 cc/8 jam
Inj. Ondansentron 2 mg / 8 jam
Inj. Novalgin 150 mg (kp)
Paracetamol 3x cth1
Cetirizin 1x cth
Vit A 1x1 200.000
12/12/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
Sensorium : CM, GCS = 15
S = Demam sudah mulai menurun, Batuk , Pilek, Mual,
Muntah, Lemas , Bintik bintik merah sudah bertambah
banyak diseluruh tubuh.
O = TD : 90/50 mmHg
HR : 70 x/i
RR : 32 x/i
T : 37,9c
BB : 10,5 kg
A = Morbili+Pneumonia
P = IVFD RL 10 gtt/i
Ventolin 1 cc/8 jam
Inj. Ondansentron 2 mg / 8 jam
Inj. Novalgin 150 mg (kp)
Paracetamol 3x cth1
Cetirizin 1x cth
Vit A 1x1 200.000

13/12/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

Sensorium : CM, GCS = 15
S = Demam (-) , Batuk , Pilek, Bintik merah sudah
hiperpigmentasi
O = TD : 90/60 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,1c
BB : 10,5 kg
Suara Pernapasan : Vesikuler (ka=ki)
A = Morbili+Pneumonia
P =IVFD RL 10 gtt/i aff
 Paracetamol 3x cth1 aff
Vit A 1x1 200.000
Nebule 1 cc/8 jam
Cefadroxyl syr 2x1

DIAGNOSA AKHIR
Morbili + Pneumonia
PEMBAHASAN
Morbili

Kasus Literatur
Anamnesis: Anamnesis Morbili:
Os datang ke RSHM Os datang ke RSHM dengan keluhan 1. Adanya demam tinggi terus menerus
demam tinggi sejak 4 hari yang lalu. 38,5C atau lebih disertai batuk, pilek,
Demam dirasakan terus menerus. Os nyeri menelan, mata merah dan silau
juga mengeluhkan batuk dan pilek bila terkena cahaya (fotofobia),
sejak 4 hari yang lalu. Batuk tidak seringkali diikuti diare.
berdahak. Os juga mengeluhkan mual 2. Pada hari ke 4-5 demam timbul ruam
dan muntah sejak 2 hari yang lalu kulit, didahului oleh suhu yang
dengan frekuensi 3-4 kali sehari, meningkat lebih tinggi dari semula.
muntah berisi apa yang dimakan os, Pada saat ini anak dapat mengalami
muntah tidak berlendir dan tidak kejang demam.
berdarah dengan volume aqua gelas.3. Saat ruam timbul, batuk dan diare dapat
Os juga mengeluhkan nyeri menelan bertambah parah sehingga anak
dan nafsu makan menurun. mengalami sesak napas atau dehidrasi.
Pada hari ke 3 demam, timbul ruam Adanya kulit kehitaman dan bersisik
bintik-bintik merah yang muncul (hiperpigmentasi) dapat merupakan
pertama kali dibelakang telinga, tanda penyembuhan.
kemudian wajah lalu menyebar
keseluruh tubuh. Pada hari ke 4 (Sumber: Pedoman Pelayanan Medis IDAI
demam, ruam binti-bintik merah 2009)
menyebar di tangan dan juga kaki. Anamnesis Pneumonia:
BAB normal dan BAK normal.
Pemeriksaan Fisik :
Temperature 39-40oC. Konjungtiva 1. Stadium prodromal : berlangsung 2-4
Hiperemis. Faring hiperemis
Batuk yang awalnya kering
kemudian menjadi produktif dengan
dahak purulen bahkan bisa
berdarah.
Sesak napas
Demam
Kesulitan makan atau minum
Tampak lemah
Serangan pertama atau berulang
untuk membedakan dengan kondisi
imunokompromise ( kelainan
anatomi bronkus atau asma.
(Sumber: Pedoman Pelayanan Medis,
IDAI)
Pemeriksaan Fisik:
hari, ditandai dengan demam yang
diikuti dengan batuk, pilek, faring
merah, nyeri menelan, stomatitis dan
konjungtivitis. Tanda patognomonik
timbulnya enantema mukosa pipi di
depan molar tiga disebut bercak
Koplik
2. Stadium erupsi : ditandai dengan
timbulnya ruam makulopapular yang
bertahan selama 5-6 hari. Timbulnya
ruam dimulai dari batas rambut di
belakang telinga, kemudian menyebar
ke wajah, leher dan akhirnya ke
ekstremitas.
3. Stadium penyembuhan
(konvalesens) : setelah 3 hari ruam
berangsur-angsur menghilang sesuai
urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi
kehitaman dan mengelupas yang akan
menghilang setelah 1 2 minggu.
(Sumber: Pedoman Pelayanan Medis IDAI
2009)

Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan Foto Laboratorium:
Leukosit 5,100/L
Limfosit 19 %
Pemeriksaan Foto Thorak:
Sinus costoprenicus Normal,
Diapragma Normal .
Jantung : Besar dan bentuk
dalam batas normal
Paru : Tampak Gambaran
Infiltrat di paracardial kanan
Kesan : Pneumonia
Pemeriksaan fisik Pneumonia:
Penilaian KU anak, frekuensi
napas, dan Nadi. Harus dilakukan
pada awal pemeriksaan sebelum
pemeriksaan lain sebelum anak
gelisah atau rewel
Penilaian keadaan umum lain
meliputi kesadarn dan kemampuan
makan minum
Gejala distress pernapasan seperti
takipneu, retraksi subcostal, batuk,
krepitasi, dan penurunan suara paru
Demam dan sianosis.
Anak < 5 th mungjmin tidak
menunjkan gejala yang classic.
Pada anak yang demam dan sakit
akut, terdapat gejala nyeri yang
diproyeksikan ke abdomen.
(Sumber: Pedoman Pelayanan Medis,
IDAI)
Pemeriksaan penunjang :
Morbili :
Temuan laboratorium pada fase akut
penurunan jumlah leukosit dengan limfosit
menurun.
(Sumber: Nelson Textbook of Pediatrics 20
edition)
Pemeriksaan penunjang Pneumonia:
Foto thorak
Foto torak antero proterior (AP) dan
lateral dibutuhkan untuk menentukan
lokasi anatomik dalam paru, luasnya
kelainan, dan
Kecurigaan ke arah infeksi S. aureus
apabila pada foto rontgen dijumpai
adanya gambaran pneumatokel dan
usia pasien di bawah 1 tahun. Foto
rontgen toraks umumnya akan normal

Penatalaksanaan :
IVFD RL 10 gtt/i
Ventolin 1 cc/8 jam
Inj. Ondansentron 2 mg / 8 jam
Inj. Novalgin 150 mg (kp)
Paracetamol 3x cth1
Cetirizin 1x cth
- Vit A 1x1 200.000
kembali dalam 3-4 minggu. Apabila
dijumpai adanya gambaran butterfly di
sekitar jantung /parakardial maka
kemungkinan infeksi oleh virus.
Adanya efusi pleura menguatkan
dugaan bakteri sebagai penyebabnya.
Empiema lebih banyak dijumpai pada
anak <2 tahun dan pada laki-laki.
Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis hingga >15.000/ul
seringkali dijumpai.
Dominasi neutrofil pada hitung jenis
atau adanya pergeseran ke kiri
menununjukkan bakteri sebagai
penyebab.
Laju endap darah dan C-reactive
protein (CRP) indikator inflamasi
yang tidak khas sehingga hanya sedikit
membantu. Adanya CRP yang positif
dapat mengarah kepada infeksi
bakteri.
Biakan darah merupakan cara yang
spesifik untuk diagnosis namun hanya
positif pada 10%-15% kasus terutama
pada anak kecil.
(Sumber: Sari Pediatri, Vol 8, No 2, September
2006, 100-106, Infeksi Respiratorik Bawah
Akut pada Anak)
Penatalaksanaan:
Antipiretik untuk demam, oksigen bila ada
gangguan saluran pernapasan, rehidrasi
oral lebih efektif tapi bila kondisi berat
perlu melalui intravena.
Vitamin A untuk semua pasien campak
dosis usia < 6 bulan 50.000 IU, usia 6 11
bulan 100.000 IU, usia 12 bulan atau lebih
200.000 IU diberikan satu kali sehari
selama 2 hari.
(Sumber: Nelson Textbook of Pediatrics
20 edition)
Penatalaksanaan Pneumonia:
Anak dirawat jalan
Beri Antibiotik :
Kotrimoksasol (4mg TMP/kg/kali)
Amoksisilin (25 mg/kg/kali)
(Sumber: Buku Pelayanan Kesehatan Anak
di rumah sakit)
 LAPORAN KASUS
MORBILI + PNEUMONIA

Pembimbing :
dr. Sevina Marisya, M. Ked, Sp.A

Oleh :
Ahmad Farhan Shadiqin (15360400)
Indah Awan H.M. Srg (7112080227)
Nuraini Syahputri (7112081640)
Yuyun Futriyani (15360387)
Aulia Dini R (7112081423)
M. Archie Dhio (7112081599)
Surya Hernanda (71120816

SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
2016