PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN

Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /SPM-LS/PKM-RS /XI/2014

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : Bahuri,SKM
Nip : 19730312 199403 1010
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Riak Siabun
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Perhitungan yang terdapat pada daftar gaji untuk pembayaran gaji PNS Puskesmas Riak Siabun
bulan Desember 2014 pada UPTD Puskesmas Riak Siabun Tahun Anggran 2014 dengan
jumlah sebesar Rp 103.462.627,- (Seratus Tiga Juta Empat ratus Enam puluh Dua ribu Enam
ratus Dua puluh Tujuh rupiah) dengan DPA-UPTD Puskesmas Riak Siabun kode rekening
5.1.1.01 pada Belanja Tidak Langsung T.A 2014 telah dihitung dengan benar di UPTD
Puskesmas Riak Siabun.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran gaji PNS Puskesmas Riak Siabun
bulan Desember 2014 di UPTD Puskesmas Riak Siabun kami bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
3. Seluruh dokumen yang disampaikan lampiran pancairan dana adalah menjadi tanggung jawab
kami baik secara hukum dan administrasi
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014.

Pengguna Anggaran
Puskesmas Riak Siabun

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010