PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN

Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /SPM-LS/PKM-RS /XI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Bahuri,SKM
Nip : 19730312 199403 1010
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Riak Siabun
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Perhitungan yang terdapat pada daftar gaji untuk pembayaran gaji Honorarium Cleaning
Service Puskesmas Riak Siabun bulan Oktober s/d Desember 2014 pada UPTD Puskesmas
Riak Siabun Tahun Anggran 2014 dengan jumlah sebesar Rp 1.500.000,- (Satu juta Lima ratus
ribu rupiah) dengan DPA-UPTD Puskesmas Riak Siabun kode rekening 5.2.2.03.18 pada
Belanja Langsung T.A 2014 telah dihitung dengan benar di UPTD Puskesmas Riak Siabun.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran gaji Honorarium Cleaning
Service Puskesmas Riak Siabun bulan Oktober s/d Desember 2014 di UPTD Puskesmas Riak
Siabun kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
3. Seluruh dokumen yang disampaikan lampiran pancairan dana adalah menjadi tanggung jawab
kami baik secara hukum dan administrasi
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014.

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /SPM-LS/PKM-RS /XI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Bahuri,SKM
Nip : 19730312 199403 1010
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Riak Siabun
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Perhitungan yang terdapat pada daftar gaji untuk pembayaran gaji Honorarium Sopir
Puskesmas Riak Siabun bulan Oktober s/d Desember 2014 pada UPTD Puskesmas Riak Siabun
Tahun Anggran 2014 dengan jumlah sebesar Rp 2.250.000,- (Dua Juta Dua ratus Lima puluh
ribu rupiah) dengan DPA-UPTD Puskesmas Riak Siabun kode rekening 5.2.2.03.15 pada
Belanja Langsung T.A 2014 telah dihitung dengan benar di UPTD Puskesmas Riak Siabun.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran gaji Honorarium Sopir
Puskesmas Riak Siabun bulan Oktober s/d Desember 2014 di UPTD Puskesmas Riak Siabun
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
3. Seluruh dokumen yang disampaikan lampiran pancairan dana adalah menjadi tanggung jawab
kami baik secara hukum dan administrasi
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014.

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /SPM-LS/PKM-RS /XI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Bahuri,SKM
Nip : 19730312 199403 1010
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Riak Siabun
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Perhitungan yang terdapat pada daftar gaji untuk pembayaran gaji Honorarium Pengguna
Anggaran, PPK, Pengurus Barang/Penyimpan Barang, Bendahara Pengeluaran dan Pembantu
Bendahara Pengeluaran Puskesmas Riak Siabun bulan Oktober s/d Desember 2014 pada UPTD
Puskesmas Riak Siabun Tahun Anggran 2014 dengan jumlah sebesar Rp 7.950.000,- (Tujuh
juta Sembilan ratus Lima puluh ribu rupiah) dengan DPA-UPTD Puskesmas Riak Siabun kode
rekening 5.2.2.03.16 pada Belanja Langsung T.A 2014 telah dihitung dengan benar di UPTD
Puskesmas Riak Siabun.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran gaji Honorarium Pengguna
Anggaran, PPK, Pengurus Barang/Penyimpan Barang, Bendahara Pengeluaran dan Pembantu
Bendahara Pengeluaran Puskesmas Riak Siabun bulan Oktober s/d Desember 2014 di UPTD
Puskesmas Riak Siabun kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
3. Seluruh dokumen yang disampaikan lampiran pancairan dana adalah menjadi tanggung jawab
kami baik secara hukum dan administrasi
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014.

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010