1. Nama : Fauzan Jahid 2. Jenis Kelamin : Laki Laki 3. Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 12 Juli 1995 4. Pekerjaan : Mahasiswa 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Belum Kawin 7. Kwarganegaraan : Indonesia 8. Alamat : Gang Arimbi No 63, Pringgondani RT 14, RW 06, Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman.
Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.