FORMAT LAPORAN BARANG INVENTARIS

Unit Kerja : Rumah Tangga

Kepala Unit Kerja : Mia Zikriani

HOU
SEKEEPING
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Kain Pel Peralatan 5 3 2
2. Sapu 4 3 1
3. Klobi 3 1 2
4. Sapu Lidi 2 2
5. Kemoceng 2 1 1
6. Pembersih Kaca 2 2
7. Sikat WC 3 3
8. Sedot WC 1 1
9. Pengki 3 3
10. Lap 3 3
11. Tempat Sampah 14 12 2
Umum
12. Tempat Sampah 26 26
Ruangan
13. Papan Warning + 1 1
Ember Kuning

LAUNDRY
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Seprei garis karet Perlengkapan 100 97 3 Yang di lemari
dan Ruangan
2. Seprei karet anak Perlengkapan 3 3 Yang di lemari
dan Ruangan
3. Seprei putih polos Perlengkapan 40 40 Yang di lemari
dan Ruangan
4. Stik laken Perlengkapan 60 60 Yang di lemari
dan Ruangan
(stok kosong)
5. Sarung bantal Perlengkapan 45 45 Yang (stok
kosong)
6. Selimut Perlengkapan 80 80 Yang di lemari
dan Ruangan
7. Bantal Perlengkapan 120 120 Yang di lemari
dan Ruangan
8. Perlak Perlengkapan 50 50 Yang di lemari
dan Ruangan
9. Duk Perlengkapan 275 275 Yang di lemari
10. Bedongan Perlengkapan 165 165 Yang di lemari
11. Waslap Perlengkapan 56 56 Yang di lemari
12. Handuk putih kecil Perlengkapan 95 95 Yang di lemari
13. Kelambu bayi Perlengkapan 28 28 Yang di lemari
14. Bantal bayi Perlengkapan 1 1 Yang di lemari
15. Laken bolong Perlengkapan 16 16 Yang di lemari
16. Laken biasa Perlengkapan 15 15 Yang di lemari
17. Sarung timbangan Perlengkapan 4 4 Yang di lemari
18. Sarung oksigen Perlengkapan 4 4 Yang di lemari
19. Saung bantal OK Perlengkapan 1 1 Yang di lemari
20. Tutup incubator OK Perlengkapan 3 3 Yang di lemari
21. Celana tim OK Perlengkapan 17 17 Yang di lemari
22. Baju tim OK Perlengkapan 6 6 Yang di lemari
23. Jas Dokter Perlengkapan 2 2 Yang di lemari
24. Seprei OK besar Perlengkapan 11 11 Yang di lemari
25. Seprei OK Kecil Perlengkapan 15 15 Yang di lemari
26. Stik laken OK Perlengkapan 16 16 Yang di lemari
27. Sarung bantal OK Perlengkapan 45 45 Yang di lemari
28. Celana tim OK biru Perlengkapan 10 10 Yang di lemari
29. Baju tim OK biru Perlengkapan 6 6 Yang di lemari
30. Sarung bantal IGD Perlengkapan 30 30 Yang di lemari
31. Seprei IGD Perlengkapan 30 30 Yang di lemari
32. Seprei kecil IGD Perlengkapan 30 30 Yang di lemari
33. Setrika Peralatan 2 1 1 di Ruangan
34. Mesin cuci Peralatan 3 3 di Ruangan
35. Mesin pengering Peralatan 1 1 di Ruangan
36. Kipas angin Peralatan 1 1 di Ruangan
37. Troli infeksius Peralatan 1 1 di Ruangan
38. Troli non infeksius Peralatan 1 1 di Ruangan
39. Celemek/Apron Perlengkapan 4 2 2 di Ruangan
40. Sikat cuci baju Peralatan 1 1 di Ruangan
41. Keranjang untuk Peralatan 2 2 di Ruangan
pakaian kotor
42. Keranjang untuk Peralatan 4 4 di Ruangan
pakaian bersih
43. Keranjang untuk Peralatan 2 2 di Ruangan
pakaian yang akan
disetrika
44. Bak Peralatan 1 1 di Ruangan
45. Lemari kaca Peralatan 2 2 di Ruangan
46. Lemari kayu Peralatan 1 1 di Ruangan
47. Karbol drigen 20 Peralatan 1 1 di Ruangan
Liter
48. Laudit/Pemutih 1 Peralatan 1 1 di Ruangan
ember
MAINTENANCE

NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN

INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Pesawat telepon Peralatan 1 1
2. TV Peralatan 1 1
3. Jam Peralatan 1 1
4. Tangga Peralatan 2 2
5. Avo meter Peralatan 1 1
6. Tang amper Peralatan 2 2
7. Kunci pipa Peralatan 3 3
8. Kunci inggris Peralatan 3 3
9. Senter Peralatan 1 1
10. Gengset 3000 Peralatan 1 1
watt
11. Analyzer Peralatan 1 1
12. Set kunci pas Peralatan 1 1
13. Obeng + Peralatan 1 1
14. Obeng - Peralatan 1 1
15. Set play ring Peralatan 1 1
16. Tes pen Peralatan 1 1
17. Tabung R 22 Peralatan 1 1
18. Tabung R 32 Peralatan 1 1
19. Tang potong Peralatan 1 1
20. Tang biasa Peralatan 1 1
21. Tang buaya Peralatan 1 1
22. Kutter Peralatan 1 1
23. Kunci T 17 Peralatan 1 1
24. Kunci T 14 Peralatan 1 1
25. Solder Peralatan 1 1
26. Tang pres Peralatan 1 1
27. Gergaji besi Peralatan 1
28. Palu Peralatan 1
29. Set stim AC Peralatan 1

SATPAM DALAM
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Televisi Peralatan 2 1 1 Rusak TV
untuk CCTV
2. Kipas angin Peralatan 1 1
3. Meja kerja Peralatan 1 1
4. Meja kecil Peralatan 1 1
5. Kursi Peralatan 3 2 1
6. Airphone Peralatan 1 1
 7. Mesin absen Peralatan 1 1
8. Tempat kunci Peralatan 1 1
9. Jam dinding Peralatan 1 1
10. Figura Peralatan 1 1

BARANG INVENTARIS DI RUANG PERAWATAN RAWAT INAP IBU DAN ANAK

VIP A
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1 Sobek
3. TV Peralatan 1 1
4. Jam dinding Peralatan 1 1
5. Meja Peralatan 1 1
6. Kursi Peralatan 1 1
7. Kulkas Peralatan 1 1
8. Jemuran Peralatan 1 1 Tidak lengkap
9. Wastafel Peralatan 1 1
10. Tangga Peralatan 1 1
11. Remot AC 1 1
12. Remot TV Peralatan 1 1 Rusak
13. Remot indo Peralatan 1 1 Rusak
14. Ember kecil Peralatan 1 1
15. Gayung Peralatan 1 1
16. Tempat sampah Peralatan 1 1
kecil
17. Airphone Peralatan 1 1 Rusak
18. AC Peralatan 1 1

VIP B
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. TV Peralatan 1 1
4. Jam dinding Peralatan 1 1
5. Meja Peralatan 1 1
6. Kursi Peralatan 1 1 Sobek
7. Kulkas Peralatan 1 1
8. Jemuran Peralatan 1 1
9. Wastafel Peralatan 1 1
10. Tangga Peralatan 1 1
 11. Remot AC 1 1
12. Remot TV Peralatan - - 1 Rusak
13. Remot indo Peralatan 1 1
14. Ember kecil Peralatan 1 1
15. Gayung Peralatan 1 1
16. Tempat sampah Peralatan 1 1
kecil
17. Airphone Peralatan 1 1
18. AC Peralatan 1 1

VIP C
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. TV Peralatan 1 1
4. Jam dinding Peralatan 1 1
5. Meja Peralatan 1 1
6. Kursi Peralatan 1 1
7. Kulkas Peralatan 1 1
8. Jemuran Peralatan 1 1 Tidak lengkap
9. Wastafel Peralatan 1 1
10. Tangga Peralatan 1 1
11. Remot AC 1 1
12. Remot TV Peralatan 1 1
13. Remot indo Peralatan 1 1
14. Ember kecil Peralatan 1 1
15. Gayung Peralatan 1 1
16. Tempat sampah Peralatan 1 1
kecil
17. Airphone Peralatan 1 1
18. AC Peralatan 1 1

KELAS I
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 2 1 1 Sobek
4. Jam dinding Peralatan 1 1
5. Meja Peralatan 2 2
6. Kursi Peralatan 1 1 Harus
tambah 1 lagi
9. Wastafel Peralatan 1 1
10. Tangga Peralatan 2 2
 11. Remot AC 1 1
14. Ember Peralatan 1 1
15. Gayung Peralatan 1 1
16. Tempat sampah Peralatan 1 1
kecil
17. Airphone Peralatan 1 1 Rusak
18. AC Peralatan 1 1

KELAS IIA
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 4 2 2
2. TV 1 1
3. Jam dinding Peralatan 1 1
4. Meja Peralatan 4 4
5. Kursi Peralatan 2 2 Harus
tambah 2 lagi
6. Jemuran Peralatan 1 1 Tidak lengkap
7. Wastafel Peralatan 1 1
8. Tangga Peralatan 2 2
9. Ember kecil Peralatan 1 1
10. Gayung Peralatan 1 1
11. Tempat sampah Peralatan 1 1
kecil
12. Airphone Peralatan 1 1 Rusak
13. AC Peralatan 1 1

KELAS IIB
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 4 2 2 Peninggi
kepala
2. Meja 4 3 1 Model
3. Airphone Peralatan 1 1
4. TV Peralatan 1 1
5. Remot TV Peralatan 1 Rusak
6. Remot AC Peralatan 1 1
7. Jam dinding Peralatan 1 1 Rusak
8. Tangga Peralatan 1 1
9. Ember Peralatan 1 1
10. Gayung Peralatan 1 1
11. Tempat sampah Peralatan 1 1
kecil
 13. AC Peralatan 1 1

KELAS III
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 6 4 2 Peninggi
kepala
2. Meja 6 5 1 Tidak lengkap
3. Kursi Peralatan 3 3
4. Jemuran Peralatan 1 1
5. TV Peralatan 1 1
6. Airphone Peralatan 1 1
7. AC Peralatan 1 1
8. Remot AC Peralatan 1 1 Rusak
9. Tangga Peralatan 2 2
10. Wastafel Peralatan 1 1
11. Ember Peralatan 1 1
12. Gayung Peralatan 1 1
13. Jam dinding Peralatan 1 1 Rusak
14. Remot TV Peralatan 1 1 Rusak

ANGGREK I
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed 1 1
3. Meja Peralatan 1 1
4. Kulkas Peralatan 1 1
5. Jemuran Peralatan 1 1 Rusak
6. TV Peralatan 1 1
7. AC Peralatan 1 1
8. Remot AC Peralatan 1 1
9. Remot TV Peralatan 1 1
10. Wastafel Peralatan 1 1
11. Jam dinding Peralatan 1 1 Jam mati
13. Ember Peralatan 1 1
14. Gayung Peralatan 1 1
15. Tempat sampah Peralatan 1 1
16. Airphone Peralatan 1 1
17. Kursi Peralatan 1 1
18. Tangga Peralatan 1 1
ANGGREK II
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. Kursi Peralatan 1 1
4. Meja Peralatan 1 1
5. Kulkas Peralatan 1 1
6. AC Peralatan 1 1
7. Tangga Peralatan 1 1
8. Wastafel Peralatan 1 1
9. Jemuran Peralatan 1 1
10. Jam dinding Peralatan 1 1
11. TV Peralatan 1 1 Rusak
13. Remot AC Peralatan 1 1
14. Remot TV Peralatan 1 1
15. Ember Peralatan 1 1 Rusak
16. Gayung Peralatan 1 1
17. Tempat sampah Peralatan 1 1
18. Airphone Peralatan 1 1

ANGGREK III
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. Meja Peralatan 1 1
4. Kulkas Peralatan 1 1
5. Kursi Peralatan 1 1 Sobek
6. Airphone Peralatan 1 1
7. AC Peralatan 1 1
8. Remot AC Peralatan 1 1
9. TV Peralatan 1 1
10. Remot TV Peralatan 1 1
11. Remot Indo Peralatan 1 1
13. Wastafel Peralatan 1 1
14. Jemuran Peralatan 1 1
15. Jam dinding Peralatan 1 1
16. Ember Peralatan 1 1
17. Gayung Peralatan 1 1
18. Tempat sampah Peralatan 1 1
kecil
VVIP
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1 Sobek
3. TV Peralatan 1 1
4. Jam dinding Peralatan 1 1
5. Meja Peralatan 1 1
6. Meja makan Peralatan 1 1
7. Kulkas Peralatan 1 1
8. Wastafel Peralatan 1 1
9. Tangga Peralatan 1 1
10. Airphone Peralatan 1 1
11. AC Peralatan 1 1
13. Remot AC Peralatan 1 1
14. Remot TV Peralatan 1 1 Rusak
15. Remot indo Peralatan 1 1
16. Ember kecil Peralatan 1 1
17. Gayung Peralatan 1 1

ANYELIR
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 2 2
2. Meja Peralatan 2 2
3. Kursi Peralatan 2 2 Sobek
4. Jam dinding Peralatan 1 1 Mati
5. TV Peralatan 1 1
6. AC Peralatan 1 1
7. Remot TV Peralatan 1 1 Rusak
8. Remot AC Peralatan 1 1
9. Airphone Peralatan 1 1
10. Wastafel Peralatan 1 1 Tanpa kaca
11. Jemuran Peralatan 1 1 Tidak lengkap
13. Ember Peralatan 1 1
14. Gayung Peralatan 1 1
15. Tempat sampah Peralatan 1 1
16. Meja TV Peralatan 1 1
ISOLASI
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Meja Peralatan 1 1
3. Kursi Peralatan 1 1 Sobek
4. TV Peralatan 1 1
5. Meja TV Peralatan 1 1
6. AC Peralatan 1 1
7. Hexos Peralatan 2 2
8. Airphone Peralatan 1 1
9. Jemuran Peralatan 1 1
10. Jam dinding Peralatan 1 1
11. Ember Peralatan 1 1
12. Gayung Peralatan 1 1
13. Remot AC Peralatan 1 1

MAWAR
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 4 1 3
2. TV Peralatan 1 1
3. Jam dinding Peralatan 1 1
4. Meja Peralatan 4 2 2
5. Kursi Peralatan 3 3 Harus
ditambah 1
6. Wastafel Peralatan 1 1
7. Jemuran Peralatan 1 1
8. Remot TV Peralatan 1 1
9. Remot AC Peralatan 1 1
10. AC Peralatan 1 1
11. Ember kecil Peralatan 1 1
13. Gayung Peralatan 1 1
14. Airphone Peralatan 1 1
MELATI
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 6 4 2 Sobek
2. TV Peralatan 1 1
3. Jam dinding Peralatan 1 1
4. Meja Peralatan 6 6
5. Wastafel Peralatan 1 1
6. AC Peralatan 2 2
7. Ember Peralatan 2 2
8. Remot AC Peralatan 1 1
9. Gayung Peralatan 1 1
10. Airphone Peralatan 1 1
11. Kursi Peralatan 6 6

BUGENFIL
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 2 1 1 Sobek
2. Meja Peralatan 2 2
3. Kursi Peralatan 1 1
4. Tangga Peralatan 1 1
5. Wastafel Peralatan 1 1
6. Airphone Peralatan 2 2
7. AC Peralatan 2 2
8. Remot AC Peralatan 1 1
9. TV Peralatan 1 1 Rusak
10. Remot TV Peralatan 1 1 Rusak
11. Jam dinding Peralatan 1 1
12. Sofa bed Peralatan 1 1
13. Kursi jati Peralatan 1 1
14. Ember Peralatan 1 1
15. Gayung Peralatan 1 1

CENDRAWASIH I
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. Meja Peralatan 1 1
4. Kursi Peralatan 1 1
5. Kulkas Peralatan 1 1
 6. Airphone Peralatan 1 1
7. AC Peralatan 1 1
8. TV Peralatan 1 1
9. Remot AC Peralatan 1 1
10. Remot TV Peralatan 1 1
11. Wastafel Peralatan 1 1
12. Jemuran Peralatan 1 1
13. Ember Peralatan 1 1
14. Gayung Peralatan 1 1
15. Jam dinding Peralatan 1 1

CENDRAWASIH II
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. Meja Peralatan 1 1
4. Kursi Peralatan 1 1
5. Kulkas Peralatan 1 1
6. AC Peralatan 1 1
7. Remot AC Peralatan 1 1
8. TV Peralatan 1 1
9. Remot TV Peralatan 1 1
10. Airphone Peralatan 1 1
11. Jemuran Peralatan 1 1
12. Wastafel Peralatan 1 1
13. Jam dinding Peralatan 1 1
14. Ember Peralatan 1 1
15. Gayung Peralatan 1 1

MERAK
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. TV Peralatan 1 1
4. Jam dinding Peralatan 1 1
5. AC Peralatan 1 1
6. Meja Peralatan 1 1
7. Kulkas Peralatan 1 1
8. Jemuran Peralatan 1 1
 9. Wastafel Peralatan 1 1
10. Airphone Peralatan 1 1
11. Bupet kayu Peralatan 1 1
12. Kursi kayu Peralatan 1 1
13. Meja kayu Peralatan 1 1
14. Remot AC Peralatan 1 1
15. Remot TV Peralatan 1 1
16. Ember Peralatan 1 1
17. Gayung Peralatan 1 1

MURAI I
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 2 2
2. TV Peralatan 1 1
3. Jam dinding Peralatan 1 1
4. Meja Peralatan 2 2
5. Kursi Peralatan 2 2
6. Kulkas Peralatan 1 1
7. Jemuran Peralatan 1 1
8. Wastafel Peralatan 1 1
9. Remot AC Peralatan 1 1
10. Remot TV Peralatan 1 1
11. Ember Peralatan 1 1
12. Gayung Peralatan 1 1
13. Airphone Peralatan 1 1
14. AC Peralatan 1 1

MURAI II
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 1 1
2. Sofa bed Peralatan 1 1
3. TV Peralatan 1 1
4. Meja Peralatan 1 1
5. Kursi Peralatan 1 1
6. Kulkas Peralatan 1 1
7. Wastafel Peralatan 1 1
8. Remot AC Peralatan 1 1
9. Remot TV Peralatan 1 1
10. Ember Peralatan 1 1
11. Wastafel Peralatan 1 1
12. Jemuran Peralatan 1 1
13. Ember Peralatan 1 1
 14. Gayung Peralatan 1 1
15. Jam dinding Peralatan 1 1

CAMAR (BAYI)
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 2 2
2. AC Peralatan 1 1
3. TV Peralatan 1 1
4. Meja TV (Kayu) Peralatan 1 1
5. Airphone Peralatan 1 1
6. Kursi Peralatan 1 1
7. Remot TV Peralatan 1 1
8. Remot AC Peralatan 1 1

PARKIT II
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Bed Peralatan 6 6
2. TV Peralatan 1 1
3. Meja Peralatan 2 2
4. Kursi Peralatan 2 2
5. Wastafel Peralatan 1 1
6. AC Peralatan 2 2
7. Remot TV Peralatan 1 1

SATPAM LUAR
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Pemadam Peralatan 1 1
2. Telephone Peralatan 1 1 Tombol suara
3. Jam dinding Peralatan 1 1
4. Dispenser Peralatan 1 1
5. Meja Peralatan 1 1 Jelek
6. Kursi plastic Peralatan 2 1 1 Patah
KESLING
NO. BARANG JENIS JUMLAH KONDISI KETERANGAN
INVENTARIS BARANG BAIK RUSAK
1. Meja Peralatan 3 3
2. Kursi Peralatan 3 3
3. Laptop Peralatan 1 1
4. Timbangan Peralatan 1 1
5. Tempat sampah Peralatan 1 1
6. Jam dinding Peralatan 1 1
7. AC Peralatan 1 1
8. Lemari besi Peralatan 2 2

Ciledug,

Kepala Instalasi/Ruang

( .. )