DAFTAR INDUK DOKUMEN PENDIDIKAN PA

Standar EP

PPK 1

PPK 2 1

4
 5

PPK 2.1 1

PPK 3 1

PPK 4

PPK 5 1
2

3
PPK 6 1

4
 DAFTAR INDUK DOKUMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARG

Judul Dokumen
SK Direktur untuk Komite/tim PKRS

Kebijakan PKRS

Pedoman pengorganisasian Komite / tim PKRS

Pedoman pelayananan Komite/tim PKRS

Renstra RS yang menyebutkan ada anggaran untuk tim PKRS melaksanakan tugasnya

Program kerja PKRS

Panduan Pemberian informasi dan edukasi

Kebijakan pelayanan rekam medik, SPO Asembling rekam medis (Ada di Rekam Medis)

SPO Pemberian Informasi dan edukasi

Kebijakan Informed conset (Ada di HPK)
SPO Informed consent (Ada di HPK)
SPO Asemen discharge planning pasien ranap dan rajal (Ada di AP)

Formulir Catatan pemberian informasi dan edukasi terintegrasi, Kebijakan Hak dan Kewajiban
(Ada di HPK & CPPT)

Catatan asesmen discharge planning (Ada di AP) : pengkajian kebutuhan edukasi dan
hambatan metode pengajaran, implementasi pemberian informasi dan edukasi dan evaluasi
edukasi. Kebijakan Pelayanan rekam medis, SPO Asembling rekam medis (ada di Rekam
Medis) dan Panduan pemberian informasi dan edukasi

Panduan dan SPO Pemberian informasi dan edukasi, form asesmen rajal dan ranap, bukti
pemberian informasi dan edukasi terintegrasi

MOU dengan pihak ke3 terkait dengan pemberian informasi dan edukasi, mis : puskesmas, rs
rujukan, tempat pemeriksaan penunjang rujukan, radio, dll

Kebijakan nyeri (PP)

SPO Asesmen Nyeri (PP)
SPO Materi siaran (bila kerjasama dengan radio)
SPO Penkes : Pengobatan (Pemberian informasi dan edukasi)
SPO Teknik rehab pasif

SPO pembuatan materi edukasi cetak

SPO Pelayanan rohani (Ada di HPK)

SPO penggunaan peralatan medis : infus pump, syringe pump, dll

Panduan dan SPO Pemberian informasi dan edukasi, SPO Komplain (Ada di MKI)
Leaflet - leaflet materi edukasi
Form Pemberian Informasi dan edukasi pasien berisi bukti pemberian edukasi dilakukan dan
diverifikasi oleh edukator (Bisa dalam CPPT atau form tersendiri)
Catatan Pemberian informasi dan edukasi terintegrasi : kolaborasi antar pemberi asuhan pasien
ranap (Dalam CPPT)
Uraian Tugas staf pemberi asuhan mesti menyebutkan kompeten dalam pemberian informasi dan
edukasi pasien dan keluarga (dalam panduan Pengorganisasian)

Waktu pemberian edukasi yang cukup kuat - tulis dalam Pemberian Informasi dan edukasi
terintegrasi

Bukti sertifikasi kompetensi (inhouse training) tentang customer service excellent, komuniksi efektif
N PASIEN DAN KELUARGA

Status
Catatan
Ada Tidak
PIC : MKI Dalam Proses
- Contoh dokumen sudah diberikan
- Kebijakan umum sedang dalam proses
PIC : MKI
- Dilakukan pengeditan dan penyesuaian dengan
dokumen yang sudah dibuat Bu Tita

- Contoh dokumen sudah diberikan

- Dokumen akan disesuaikan dengan Pedoman
x Pengorganisasian Marketing
- Sudah dilakukan pengenalan mengenai struktur
organisasi, jobdesk, tata hubungan, pola ketenagaan,
kegiatan orientasi, dll untuk disesuaikan dengan
Marketing

PIC : MKI - Contoh dokumen sudah diberikan

- Dilakukan penyesuaian ruang lingkup pelayanan
- Dilakukan penyesuaian Batasan operasional
- Dilakukan penyesuaian Pengendalian Mutu
x Akan didiskusikan internal oleh NHS dan progress
akan dikirimkan via email
x Akan didiskusikan internal oleh NHS dan progress
akan dikirimkan via email

- Contoh dokumen sudah diberikan

PIC : PPK - Akan dilakukan penyesuaian mengenai tatacara
penyampaian informasi dan materi yang akan
disampaikan

Revisi - Contoh dokumen sudah diberikan

Diperlukan - akan dikoordinasikan dengan Tim RM untuk
oleh PIC : Bu penambahan assessment dan catatan kegiatan
Didin edukasi pasien pada rekam medis di Kebijakan,
panduan dan SPO Assembling
x Akan dibuat
Akan di Cek
ke PIC : dr -Di cek ke AP, pastikan ada pemberian edukasi
Fery sebelum pulang dan saat follow up
- Pastikan nama formulir nya tersebut dalam SPO
Pemberian Informasi dan Edukasi
-Pastikan hak dan kewajiban pasien menjadi salah
satu materi edukasi dan tertera dalam media
komunikasi

Akan di Cek -Di cek ke AP, pastikan ada pemberian edukasi

ke PIC : dr sebelum pulang dan saat follow up
Fery

x
Usulan revisi sudah diberikan pada Form yang ada

x
Baru ada sebagian

x Akan dikoordinasikan dengan PP

x Akan dikoordinasikan dengan PP
x Akan dibuat
x Revisi sudah dilakukan sebagian

x Contoh dokumen sudah ada, akan dilakukan

penyesuaian
x
x Akan di cek adanya unsur edukasi sebelum dilakukan
tindakan

x sudah tersedia
x
Sudah tersedia
 Akan dilakukan diskusi internal mengenai kolaborasi
x edukasi dalam CPPT selain dalam formulir
pemberian informasi dan edukasi
x Contoh dokumen sudah ada, akan dilakukan
penyesuaian

x Akan dilakukan diskusi internal mengenai sertifikasi

kompetensi
 DAFTAR INDUK DOKUMEN HAK PASIE

Standar EP

3
HPK 1

HPK 1.1 2

2
HPK 1.1.1
3

HPK 1.2
 2

HPK 1.2

1
HPK 1.3
2
3

3
4
HPK 1.4

1
HPK 1.5
2

2
3
4

HPK 1.6
 6
HPK 1.6

10
11

HPK 2
4

5
6
7
8

HPK 2.1 3

2.1.1
HPK 2.1.1

HPK 2.2
 2

3
HPK 2.2
4

HPK 2.3
2

HPK 2.4 2

1
2
HPK 2.5

3
HPK 3

5
HPK 4 1-2

1
2

3
HPK 5

HPK 6 1

HPK 6.1 1
2
3

HPK 6.2

HPK 6.3 1
 2

HPK 6.4

HPK 6.4.1

HPK 7

HPK 7.1

HPK 8

HPK 9

HPK 10

HPK 11
 DAFTAR INDUK DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARG

Status
Judul Dokumen
Ada

x
Kebijakan Hak dan kewajiban pasien
x
Panduan Hak dan kewajiban pasien

SPO penerimaan pasien baru rawat inap dan rawat jalan (perawatan) + formulir PIC : APK
penerimaan pasien baru ranap (Ada di PP, MKI) (admission)

SPO penerimaan pasien baru rawat inap dan rawat jalan (admision/ PIC : APK
pendaftaran) (Ada di PP, MKI) (admission)

Panduan Pelayanan rohani x

SPO Pelayanan rohani + formulir permintaan pelayanan rohani

x
Bukti sosialisasi SPO

Panduan Pelayanan rohani x

SPO Pelayanan rohani x

Formulir Permintaan pelayanan rohani
x
Bukti sosialisasi SPO

Panduan privasi pasien x

SPO Privasi pasien -> SPO semua staf pemberi asuhan yang langsung bertemu
pasien harus mencantumkan Menjaga privasi pasien di awal setiap prosedur. x
Untuk staf perawatan, lab, ro, gizi, FT, farmasi selalu mencantumkan kewajiban :
'menjaga privasi pasien'

SPO Tindakan Medis (Ada di Keperawatan) x

x
Panduan perlindungan barang milik pasien
SPO Penanganan pencurian barang milik pasien (Ada di MFK) x
SPO Penitipan/peminjaman/pengembalian barang x

x
Panduan Perlindungan terhadap kekerasan fisik
x
SPO Perlindungan Kekerasan Fisik
SPO Patroli (sekuriti) x
SPO Penanganan Perkelahian (Ada di MFK) x
SPO Penanganan huru Hara (Ada di MFK) x
SPO Penanganan Penculikan Bayi/Anak (Ada di MFK) x
SPO Pencurian Barang (Ada di MFK) x
SPO Penanganan Ancaman Bom (Ada di MFK) x
SPO Pemantauan CCTV (Ada di MFK) x
SPO Pengendalian Pengunjung (Ada di MFK) x

x
Panduan Perlindungan terhadap kekerasan fisik
x
SPO Sama dengan HPK 1.4 + Daftar kelompok berisiko

x
Panduan perlindungan kerahasiaan informasi pasien
SK Kebijakan pelayanan rekam medis (+Ada di MKI) x
Pedoman pelayanan rekam medis (+Ada di MKI) x
Pedoman pengorganisasian rekam medis (+Ada di MKI) x

Kebijakan general consent + SPO general consent

 x
kebijakan informed consent
x
Panduan informed consent

SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran

SPO Penolakan Tindakan Kedokteran

SPO Persetujuan anestesi
SPO Penolakan anestesi

SPO Komunikasi efektif - minta di SKP (PPSG) 2

SPO Pasien keluar rs sementara x

Panduan second opinion x

SPO second opinion x

Panduan penanganan keluhan x
SPO Penanganan keluhan x
SPO Survey kepuasan pelanggan x
SPO Pemberian informasi dan edukasi (Ada di PPK) x

x
Panduan perlindungan kerahasiaan informasi pasien

x
Panduan Hak dan Kewajiban pasien
Formulir pemberian edukasi (Ada di PPK) x
x
Panduan informed consent
x
Formulir Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Panduan DPJP (Ada di PP)

SPO DPJP (Ada di PP)

x
Panduan perlindungankerahasiaan informasi pasien
 x
Panduan informed consent
x
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
x
SPO Penolakan tindakan

SPO Persetujuan anestesi x

SPO Penolakan anestesi x

PIC: Keperawatan
Kebijakan DNR (Do Not Resuscitate) (ada di transplantasi)
Panduan DNR
SPO DNR
Formulir DNR (dapat terintegrasi dalam penolakan tindakan/inform consent)

x
Kebijakan manajemen nyeri (ada di PP)
Panduan manajemen nyeri (Ada di PP) x
SPO Asesmen nyeri (Ada di PP) x
SPO Manajemen Nyeri x

Panduan pasien Terminal

SPO Pasien Terminal
SPO Pasien Dirujuk ke RS lain (ada di APK)
Formulir rujukan (Ada di APK) x

x
Panduan Penanganan keluhan pelanggan (Komplain)
SPO Penanganan keluhan sesuai dengan sarana yang disediakan rs (verbal, x
tertulis, email. Website)
x
Alur penanganan komplain
x
Rekap formulir keluhan pelanggan
Laporan rekap keluhan pelanggan ke direksi / rapat Rapat Tinjauan Manajemen x
-> koordinasi dengan PMKP
Dokumen sama dengan HPK 1.1

Dokumen sama dengan HPK 1

x
Formulir pendaftaran pasien baru (pendaftaran)
x
Formulir general consent
x
Panduan rawat Inap (Informasi pasien terkait tata tertib dan fasilitas rs)
x
Flyer hak dan kewajiban (Optional)
Kartu tunggu pasien rawat inap (ID Card)

Daftar nama tindakan kedokteran : prosedur medis yang ada di rs

x
kebijakan informed consent
x
Panduan general consent + SPO general consent
x
Panduan informed consent
x
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
x
SPO Penolakan Tindakan kedokteran
SPO Persetujuan anestesi x

SPO Penolakan anestesi x

SPO Persetujuan Rawat Inap* (general consent, tindakan medis umum, khusus) x

SPO Penolakan Rawat Inap* x

SDA HPK 6
Panduan DPJP (Ada di PP)
SPO DPJP (Ada di PP)

SDA HPK 6

Kebijakan/panduan/SPO tentang General Concent

Formulir General Consent
SPO Penerimaan Pasien baru di pendaftaran/admission (PP, MKI)

SDA HPK 6

SDA HPK 6

Kebijakan tentang penelitian klinis/ penelitian uji coba obat ? Clinical trial
Panduan tentang penelitian klinis/ uji coba obat /
SPO yang sama terkait Kebijakan dan Panduan
Informed consent terpisah: persetujuan dan penolakan untuk keikutsertaan
dalam penelitian klinis
Ada SK dir untuk Komite Etik RS sebagai pengawas kegiatan diatas: lengkapi
dengan Pedoman Organisasi dan Pedoman pelayanan Komite Etik, program kerja
komite etik
Hasil Ethical Clearance yang dilakukan Komite Etik RS

SDA HPK 7

SDA HPK 7

SDA HPK 7
SK Komite/Panitia Etik Penelitian
Kebijakan Komite Etik Penelitian
Pedoman Pengorganisasian Komite Etik Penelitian
Pedoman Pelayanan Komite Etik Penelitian
Program Kerja Komite Etik Penelitian

Kebijakan tentang Transplantasi jaringan

Panduan transplantasi jaringan

SPO medis terkait transplantasi jaringan ex : Skin graf, cranioplasty, donor darah

Bila berhubungan dengan pihak ketiga untuk penyimpanan jaringan yang akan
didonorkan, lengkapi dengan MOU kerjasama dengan institusi tsb, SPO
transpotasi jaringan donor/organ, SPO Penyimpanan jaringan organ/donor
Formulir persetujuan donor : sebagai penerima or pemberi x

SDA HPK 10
IEN DAN KELUARGA

Status
Catatan
Tidak

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format

-Dokumen sudah ada, akan dilakukan penyesuaian isi dan nama-

nama form/booklet yang digunakan
- Berkoordinasi dengan PPK untuk menambahkan media booklet
sebagai pemberian informasi/edukasi bagi pasien baru masuk

-Dokumen sudah ada, akan dilakukan penyesuaian isi dan nama-

nama form/booklet yang digunakan
- Berkoordinasi dengan PPK untuk menambahkan media booklet
sebagai pemberian informasi/edukasi bagi pasien baru masuk

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Akan dilakukan sosialisasi, bukti berupa notulensi/daftar hadir
briefing

Contoh dokumen sudah diberikan, akan dilakukan penyesuaian

isi dan perapihan format
Contoh dokumen sudah diberikan, beberapa dilakukan revisi dan
akan dilakukan penyesuiaian lebih lanjut\
x Akan dibuatkan Tim HPK
Akan dilakukan sosialisasi, bukti berupa notulensi/daftar hadir
briefing

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
 Akan berkoordinasi dengan bagian keperawatan, laboratorium,
gizi, dan farmasi untuk memastikan ada bagian : 'menjaga privasi
pasien' dalam setiap SPO nya.

-Dokumen telah dibuat namun belum direview kembali oleh

konsultan
-Akan dilakukan koordinasi dengan keperawatan untuk
melengkapi SPO pada bagian awal tentang penjagaan privasi
pasien dan permintaan izin bila akan dilakukan tindakan medis

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Akan dikonfirmasi ke bagian MFK
Akan dikonfirmasi ke Bu Jeni

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Konfirmasi ke MFK
Konfirmasi ke MFK
Konfirmasi ke MFK
Konfirmasi ke MFK
Konfirmasi ke MFK
Konfirmasi ke MFK
Konfirmasi ke MFK
Konfirmasi ke MFK

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Konfirmasi ke RM
Konfirmasi ke RM
Konfirmasi ke RM
x Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
 Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
x Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
x Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
x Bila ada SPO Persetujuan Operasi, dipersilakan ditambahkan
x Bila ada SPO Persetujuan Operasi, dipersilakan ditambahkan

x Konfirmasi ke SKP
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Konfirmasi ke MKI
Konfirmasi ke MKI
Konfirmasi ke MKI
Konfirmasi ke PPK

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Konfirmasi ke PPK
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut

konfirmasi bahwa DPJP bertanggungjawab terhadap informasi

tentang perawatan dan tindakan yang dilakukan thp pasien, izin
second opinion, izin keluar rs sementara

Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan

dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
 Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut

Akan di review mengenai tambahan tahapan penilaian DNR oleh

dokter anestesi untuk kemudian dikonsultasikan dengan pihak
x keluarga mengenai kemungkinan DNR
x
x

Konfirmasi ke PP, menghormati hak pasien untuk mengendalikan

nyeri yang diderita
Konfirmasi ke PP
Konfirmasi ke PP
Konfirmasi ke PP

x Konfirmasi ke PP
x Konfirmasi ke PP
x Konfirmasi ke APK
Konfirmasi ke APK

Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,

namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
 Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
Contoh dokumen sudah diberikan, sebagian sudah terevisi, akan
dilakukan penyesuaian terhadap isi dan format
x Akan dikoordinasikan untuk dibuatkan

x Akan dikorrdinasi dengan bagian keuangan untuk mendapat list

tindakan
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut

s.d.a
s.d.a
s.d.a

s.d.a

s.d.a
 s.d.a
s.d.a

s.d.a

s.d.a

Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis
Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis

Not Available karena tidak ada penelitian klinis
Not Available karena tidak ada penelitian klinis
Not Available karena tidak ada penelitian klinis
Not Available karena tidak ada penelitian klinis
Not Available karena tidak ada penelitian klinis

x Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,

namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
x Contoh dokumen sudah diberikan, belum ada yang terevisi,
namun akan dilakukan penyesuaian lebih lanjut
x
Akan dikonfirmasi kepada koordinator stem cell

Akan dikonfirmasi kepada koordinator stem cell

Akan dikonfirmasi kepada koordinator stem cell

s.d.a
 DAFTAR INDUK DOKUMEN ASES

Standar EP Judul Dokumen

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang

AP. 1. 1 harus diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang
2 harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus
3 didokumentasi untuk asesmen.

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
AP. 1.1. 1 asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
2 peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
3 (lihat juga AP.1.2, EP 1).

4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang
AP. 1.2. 1 termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)

Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan

2 kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai
3
kebutuhannya.

4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat

AP. 1.3. 1 kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan
2 yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien.
3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua

5 bidang.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan

AP. 1.3.1. 1 kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan
2
dan kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan
3
diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan.

Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan

AP. 1.4. 1 untuk semua jenis dan tempat pelayanan.

2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
3 memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
AP. 1.4.1. 1 atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat

2 inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
3 sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
4 signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga
AP. 1.5. 1 MKI.1.9.1, EP 1).

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan

2 mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu
yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
3
setelah pasien di rawat inap.
 Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
4 jam setelah pasien dirawat inap.

Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis

AP. 1.5.1. 1 sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk

AP. 1.6. 1 mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat

3 asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
4 yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
5 sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP
2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut.

AP. 1.7. 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
2 dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang

3 teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit
dan kebutuhan pasien.

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan,

AP. 1.8. 1 khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya
2 dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan

AP. 1.9. 1 asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga
2 AP.2, EP 2)
3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk
AP.1.10. 1 didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat
2 dalam rekam medis pasien

Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis

AP.1.11. 1 (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
2 diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka

AP.2. 1 terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2;
MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
2 atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1
dan 2; dan AP.1.9, EP 2).

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien
dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana
3 asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
(lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk

4 akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe
pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
5 sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi
kasus seperti ini.
6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen

AP.3. 1 ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan
2 peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang
5 terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga
KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga
AP.4. 1 PP.1, EP 1).
 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan
2 dalam proses.

AP.4.1. 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
2 setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP
1).

Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan

3 pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang

AP.5. 1 dan peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk
2 memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam
3 kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang
4 baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan
5 pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko

AP.5. 1. 1 keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan /

keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan
2 tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan
3 bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan

4 atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

5 keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1).

Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan

6 penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
 Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau
AP.5. 2. 1 mensupervisi tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat
2 juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi
3 hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.

Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil

AP.5. 3. 1 pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
2 diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
3 kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk

AP.5. 3.1. 1 pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
3
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
5 hasil monitoring

Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan

AP.5. 4. 1 (lihat juga MFK.8, EP 1).
2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
4 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4)

6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat

7 (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

AP.5. 5. 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
2 menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
3 pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
 Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
4 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat
5 juga MFK.5, EP 7).

AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.
5 Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar
6 rumah sakit.

Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap

AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu
2 hasil pemeriksaan dilaporkan.

3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.

4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit,

AP.5. 8. 1 ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
2 terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.

3 Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu

4 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan
5
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan
6 laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).

AP.5. 9. 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

2 Program termasuk validasi metode tes
3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
 4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud
6 dan Tujuan dan dilaksanakan.

Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya

AP.5. 9.1. 1 untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh
AP.5.10. 1 rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau
2 seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan
3 langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit
4 diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan kontrak.

AP.5.11. 1 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan

2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional,

AP.6. 1
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan
2
nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar
3 jam kerja.

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan

AP.6. 1. 1 memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan
2 diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
(lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan

AP.6. 2. 1 antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
 Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan
2 rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya
sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar

3 terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan

4 pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau

5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan
6
praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).

Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur

7 baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing,

AP.6. 3. 1 atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil
3 pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan
4 hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
5 pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.

AP.6. 4. 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam

3 kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan

AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
4 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
 5 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan
7 kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga
AP.6. 6. 1 MFK.5, EP 1).
2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat
3 juga MFK.5, EP 2).

4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.

Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5,
5 EP 7).

Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau

AP.6. 7. 1 lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
2 kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

3 Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan

4 dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan

5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).

Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi

6 dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TKP.3.3, EP 1).

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik

AP.6. 8. 1 imajing, dan dilaksanakan.
2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.

4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-
6 langkah perbaikan.
 Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah
AP.6. 9. 1 sakit ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang
2 kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar rumah
sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk,
3 melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit
4 diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan perjanjian.

AP.6.10. 1 Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.

Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik

2 spesialistik bila perlu.
DOKUMEN ASESMEN PASIEN

Status
Catatan
Ada Tidak
1 Program Keselamatan dan Keamanan Laboratorium

2 Program Evaluasi Reagen

3 Tor Seleksi dan Pengadaan Alat Laboratorium Tahun 2015

4 Program Pengelolaan Peralatan Laboratorium

SPO PENGOPERASIAN ALAT CENTRIFUGE MERK : HETTICH ; TIPE :

5
EBA - 20

SPO PENGOPERASIAN ALAT CENTRIFUGE MERK : HETTICH

6
UNIVERSAL ; TIPE : 320 R

SPO PENGOPERASIAN ALAT CENTRIFUGE MERK : HETTICH

7
UNIVERSAL ; TIPE : 320

SPO PENGOPERASIAN ALAT CENTRIFUGE LOW CENTRIFUGE PRP ;

8
TIPE : L - 500
SPO PENGOPERASIAN ALAT PEMERIKSAAN URINE MERK :
9
COMBOSTIK ; Tipe : R - 300

10 SPO PENGOPERASIAN ALAT JOKOH EX-D MERK ; TIPE EX-D

SPO PENGOPERASIAN ALAT MIKROSKOP MERK : NIKON ; TIPE : E -

11 100
SPO PENGOPERASIAN ALAT MIKROSKOP MERK : OLYMPUS ; TIPE : CX
12
- 21

13 SPO PENGOPERASIAN ALAT ROTATOR MERK : WINA ; TIPE : 101

SPO PENGOPERASIAN ALAT FAAL HEMOSTASIS MERK SYSMEX ; TIPE

14 CA-50

SPO PENGOPERASIAN ANALISA GAS DARAH MERK NOVA

15 BIOMEDICAL; TIPE pHOX SERIES

16 SPO PENGOPERASIAN ALAT VIDAS PC

17 SPO PENGOPERASIAN ALAT MINI VIDAS PC

 SPO PENGOPERASIAN ALAT TMS MERK : TOKYO BOEKI MEDISYS
18 INC ; TIPE : 24i
SPO PENGOPERASIAN ALAT VORTEX MIXER MERK : WIZARD Velp
19
Scientifica ; TIPE : X
20 SPO PENGOPERASIAN ALAT VORTEX MIXER ; TIPE : VM - 300
21 Daftar Laboratorium Rujukan

22 Indikator Kunci Laboratorium

23 SPO Centrifuge

24 SPO Eosinofil

25 SPO Eritrosit

26 SPO Golongan Darah ABO

27 SPO Golongan Darah Rhesus

28 SPO Hapusan Darah Tepi

29 SPO Hematrokit

30 SPO Hemoglobin

31 SPO Hitung Jenis

32 SPO Laju Endap Darah

33 SPO Lekosit
34 SPO Malaria

35 SPO Trombosit

36 SPO Chlorida
37 SPO Kalium
38 SPO Natrium
39 SPO Albumin
40 SPO Fosfatase Alkali (ALP)
41 SPO ALANINE AMINOTRANSFERASE ( ALT ; SGPT)

42 SPO Amilase

43 SPO ASPARTATE AMINOTRANSFERASE ( AST ; SGOT )

44 SPO BILIRUBIN DIRECT

45 SPO Bilirubin Total

46 SPO BLOOD UREA NITROGEN ( BUN )

47 SPO CHOLESTEROL TOTAL

48 SPO CREATININ
49 SPO GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE ( GGT )

50 SPO GLUKOSA

51 SPO HBA 1c

52 SPO HDL Cholesterol

53 SPO LACTATE DEHYDROGENASE (LDH)

54 SPO Lipase
55 SPO Total Protein

56 SPO Trigliserida

57 SPO Asam Urat

58 SPO DENGUE IgG/IgM RAPID (Focus)
59 SPO HBsAg
60 SPO IgM ANTI SALMONELLA

61 SPO DENGUE NS 1 ANTIGEN (Focus)

62 SPO TES PACK (ACON)
63 SPO VDRL (FOKUS)

64 SPO WIDAL ( SLIDE )

65 SPO Pemeriksaan Reagen Kadaluwarsa

66 SPO Penanganan Sample Rujukan

67 SPO Penanganan Spesimen Terkena Anggota Tubuh

68 SPO Penerimaan dan Labelling Pasien

69 SPO Penyimpanan dan Pelacakan Spesimen

70 SPO Pelaporan Hasil Kritis

71 SPO Pemantapan Mutu Eksternal

72 SPO Pemeriksaan CITO
73 SPO Pemeriksaan Gula Darah Acak Menggunakan POCT Nova

74 SPO Penanganan Spesimen Tumpah

75 SPO Penerimaan Hasil Rujukan
76 SPO Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

SPO Pengiriman dan Penerimaan Specimen dari Unit Lain ke

77
Laboratorium via Pneumatic Tube

78 SPO Penyerahan Hasil Laboratorium

79 SPO Validasi Hasil Laboratorium
80 Kebijakan Pelayanan Laboratorium
81 Program Manajemen Pengelolaan Peralatan Laboratorium
82 Pengelolaan Peralatan Laboratorium

83 SPO Permintaan Reagen Keadaan Darurat

84 SPO Pengambilan Sample Usap Tenggorokan

85 SPO Pengambilan Darah Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

86 SPO Penerimaan Reagen Datang

87 SPO Penerimaan Order Pasien

88 SPO Pemesanan Reagen Laboratorium

89 SPO Pemakaian Reagen Laboratorium

90 SPO Pelabelan Sample Pasien

91 SPO Uji Provisiensi Test

92 SPO Perencanaan Reagen Laboratorium

93 SPO Pengiriman Rujukan Pemeriksaan PA (Patologi Anatomi)

94 SPO Pengambilan Sample Sekret Uretra

95 SPO Pengambilan Sample Rujukan

96 Program Keamanan Laboratorium

96 Critical Value in Microbiology

 DAFTAR INDUK DOKUMEN SK

Standar EP

SKP.I. 1
2
3

4
5

SKP.II. 1

3
4

SKP.III. 1

2
3

SKP.IV. 1

4
SKP.V. 1

2
3

SKP.VI. 1

4
 DAFTAR INDUK DOKUMEN SKP

Judul Dokumen

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima per
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perin
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari ko
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyi
yang perlu diwaspadai
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan dia
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada are
(restricted).

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan me
dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tep
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimula
tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, t
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar opera
 Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterim
(al.dari WHO Patient Safety).
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeks
pelayanan kesehatan

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasi
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap beris
EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun da
secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah
 Status
Catatan
Ada Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11

12

13
14
15

16
17
18

19

20

21

22
23
24
25

26

27

28

29

30
31
32
33
34
35
36
37
38

39
40
41

42
43
44
45
46
47
48
49
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
SPO Cuci Tangan Handrub
SPO Cuci Tangan Antiseptik
SPO Mengantar Pasien Untuk Operasi / Tindakan Medik
Lain
SPO Monitoring Pasien Resiko Jatuh
Form INTERVENSI KEPERAWATAN PASIEN RISIKO
JATUH
Form Prosedur Safety Checklist - Endoskopi

SPO Intervensi Risiko Jatuh

SPO Cuci Tangan Sosial

SPO Identifikasi Berat Badan Bayi Lahir Rendah

SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir Kembar

SPO Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

SPO Penyerahan Jenasah dan Identifikasi Jenazah

SPO Identifikasi Pasien pada Saat Bencana
SPO Identifikasi Pasien Tidak Dikenal

SPO Identifikasi Pasien

SPO Intervensi dan Monitoring Resiko Jatuh
SPO Kebersihan Tangan Berbasis Alkohol / Handrub

SPO Kebersihan Tangan Aseptik

SPO Kebersihan Tangan Sosial

SPO Kebersihan Tangan Surgical

SPO Komunikasi Efektif Metode SBAR (Situation,

Background, Assessment, Recommendation)
SPO Manajemen Risiko Jatuh

SPO Pelepasan Gelang Identitas Pasien

SPO Pemasangan Gelang Identitas Pasien

SPO Penanganan Pasien dengan Alergi Gelang

Identifikasi

SPO Penanganan Pasien Paska Jatuh

SPO Pencatatan dan Pelaporan Kepatuhan

Kebersihan Tangan

SPO Pencukuran Pre Operasi / Tindakan

SPO Pengisian Surat Keterangan Kematian Pasien

SPO Penilaian Resiko Jatuh
SPO Penulisan Laporan Operasi
SPO Penyerahan Jenazah Kepada Keluarga
SPO Penyerahan Potongan Tubuh
SPO Perawatan Jenazah di Ruang Rawat Inap
SPO Persiapan Operasi dan Tindakan Medik Lain
SPO Penanganan Henti Jantung dan Paru
SPO Serah Terima Dokter Jaga Saat Pergantian Shift

SPO Serah Terima Pasien dari Ruangan Ke Kamar

Operasi / Endoskopi
SPO Site Marking / Penandaan Lokasi Operasi
SPO Verifikasi Daftar Tilik Keselamatan Perioperatif (Sign
In, Time Out, Sing Out)
SPO Verifikasi Sign In, Time Out, dan Sign Out di Luar
Kamar Operasi
Form Surgical Safety Checklist - Kamar Operasi
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Komunikasi Efektif
Panduan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien
yang akan Dioperasi
Panduan Hand Hygiene
Panduan HAM dan LASA
Panduan Pengurangan Resiko Cedera Pasien Jatuh
 DAFTAR INDUK DOKUMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELU

Standar EP

PMKP. 1. 1

PMKP. 1.1. 1

2
3

PMKP. 1.2. 1
2

PMKP. 1.3. 1

PMKP. 1.4. 1
2
3

PMKP. 1.5. 1

2
 3

PMKP. 2. 1

PMKP. 2.1. 1

PMKP. 3. 1
2
3

PMKP. 3.1. 1

2
3

4
5
6

PMKP. 3.2. 1

3
4
5
PMKP. 3.3. 1

PMKP. 4. 1
2

PMKP. 4.1. 1
2

PMKP. 4.2. 1
2
3
4

PMKP. 5. 1

PMKP. 5.1. 1

PMKP. 6. 1

3
4

PMKP. 7. 1

2
 3

4
5
6
7

PMKP. 8. 1
2

PMKP. 9. 1
2

PMKP.10. 1

3
4
5
6

PMKP.11. 1

3
 DAFTAR INDUK DOKUMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Dokumen

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada
pengelola (governance)

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau
yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan
atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11)
di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator international library (JCI) harus dipilih.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)
sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing
indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
 Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan
Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat
dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut
(lihat juga TKP.3.4, EP 2)

Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d)
yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
Kejadian dianalisis bila terjadi
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
 Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

Rumah sakit menetapkan definisi KNC

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan
atau diberikan.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung
risiko tinggi.
ARGA

Status
Catatan
Ada Tidak

4
5
6
7
8

10

11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
Kebijakan PMKP

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Pedoman Pelayanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

Pedoman Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

Laporan RCA (Root Cause Analysis)
SPO Benchmarking Eksternal
SPO Monitoring dan Evaluasi Sasaran Mutu
SPO Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera

SPO Pelaporan Kejadian Sentinel

SPO Pelaporan Kejadian Yang Tidak Diharapkan

SPO SOSIALISASI UMPAN BALIK REKOMENDASI ANALISA AKAR MASALAH KE STAF

SPO TARGET TERCAPAI DAN TIDAK TERCAPAI

SPO Validasai Data

Form Incident Report

Form Pengajuan Sasaran Mutu

Form Pengajuan SPO

Program PMKP

SPO Design dan Redesign Proses

SPO evaluasi Sasaran Mutu
SPO Pembuatan Sasaran Mutu