(11) Apa pengobatan terbaik dari pasien yang memiliki VTE berulang meskipun dengan

antikoagulan?

Memilih pengobatan terbaik untuk pasien yang telah menderita VTE berulang

membutuhkan Penegasan bahwa peristiwa berulang memang terjadi, memverifikasi bahwa

pasien dapat diterapi pada saat kambuh dan mencari keberadaan kondisi klinis yang terkait

dengan peningkatan risiko tromboemboli berulang meskipun dengan antikoagulan (Tabel

17). Gejala (misalnya kaki bengkak, nyeri kram, hangat, dyspnea dan nyeri dada) VTE

adalah gejala umum sindroma post trombotik. Oleh karena itu dokumentasi kekambuhan

trombosis adalah penting untuk menghindari pengobatan yang tidak efektif. Untuk pasien

dengan DVT baru, dokumentasi peningkatan beban thrombus (Keterlibatan wilayah vaskular

yang sebelumnya tidak terlibat atau peningkatan diameter trombus mulai 4 mm atau lebih).

Dalam hal peningkatan diameter trombus dari 1-3,9 mm, ulangi pencitraan dalam 1 minggu

atau venography [ 126 ]. PE berulang didiagnosis jika CT angiography mendokumentasikan

filling defect baru pada segmental atau arteri besar ataupun bila didapatkan defek mismatch

segmental pada scan perfusi ventilasi [ 127 ].

Jika temuan baru penting untuk menentukan apakah antikoagulan subterapeutik adalah

factor yang berperan. Untuk pasien VKA, review dari nilai-nilai INR baru-baru ini sangat

penting. Jika nilai-nilai subterapeutik diketahui melipatgandakan upaya identifikasi untuk

mempertahankan nilai-nilai INR terapi sesuai atau mungkin sedikit penyesuaian dari kisaran

INR atas (meningkat dari INR 2-3 menjadi 2,5-3,5) untuk mengurangi kemungkinan nilai-nilai

INR subterapeutik di masa depan. Pada pasien dengan VKA juga penting untuk menentukan

apakah mereka memiliki salah satu dari kelompok yang dipilih dari gangguan trombofilik yang
merupakan predisposisi VTE berulang meskipun dengan terapi antikoagulan. Pertimbangannya

termasuk kanker, sindrom antifosfolipid, dysfibrinogenemia dan trombositopenia karena

heparin yang terlambat serta alasan anatomi untuk DVT berulang. Jika ada sindrom

antifosfolipid atau dysfibrinogenemia, maka validitas INR pada pasien harus dikonfirmasi

menggunakan tes yang tidak dipengaruhi oleh koagulopati, seperti pemeriksaan aktivitas factor

X kromogenik. Untuk pasien dengan kanker, LMWH dosis terapi harus digunakan untuk

terapi. Untuk pasien dengan HIT tertunda, penggunaan inhibitor trombin langsung atau

fondaparinux untuk diganti kemudian dengan warfarin diikuti resolusi HIT harus

dipertimbangkan. Pertimbangan koreksi bedah pada kompresi anatomis pembuluh darah dapat

dilakukan.

Untuk pasien dengan VKA yang menderita VTE berulang tanpa penyebab yang jelas,

terdapat data yang terbatas sebagai pedoman tetapi pilihan yang potensial adalah

menggunakan kisaran target INR yang lebih tinggi (INR 2,5-3,5 atau 3-4 tergantung INR

pada saat kejadian trombotik) atau beralih ke LMWH atau fondaparinux [ 119 . 128 - 130

]. Sejak DOAC telah dibuktikan setara dengan VKA dalam pengobatan VTE, data

tambahan diperlukan untuk mendukung penggunaannya dalam pengaturan VTE berulang

selama antikoagulasi dengan VKA. Untuk pasien yang menggunakan LMWH, dokter harus

memastikan mereka memakai dosis yang tepat dan mengambil resep mereka pada interval

yang tepat. Kadar LMWH (anti-Xa) biasanya tidak praktis karena mereka jarang didapat

pada waktu yang tepat ketika hasil akan berguna. Jika pasien memakai dosis yang

seharusnya maka peningkatan dosis sebesar 25% adalah strategi yang umum digunakan

pada
 pasien kanker [ 131 ]. Pada pasien yang memakai enoxaparin, mereka dapat beralih ke dosis 1

mg / kg dua kali sehari jika telah menggunakan dosis 1,5 mg / kg sekali sehari. Atau, orang

bisa beralih ke fondaparinux yang memiliki waktu paruh yang lebih panjang dari LMWH.

Jarang ditemukan pasien kanker dengan sindrom Trousseau tidak responsif terhadap LMWH

atau fondaparinux dalam dosis terapi. Dalam hal ini kita harus memakai UFH IV untuk

menilai dosis yang diperlukan untuk mengontrol koagulopati dan kemudian diganti

menggunakan UFH subkutan disesuaikan dengan kadar aPTT. Setiap kali kekambuhan terjadi,

yang paling penting adalah mengidentifikasi faktor risiko trombosis dan kemudian

menghilangkan faktor risiko yang dapat diperbaiki (yaitu kompresi pembuluh darah

menyebabkan stasis) [ 59 ]. Untuk pasien pengguna DOAC yang mengalami VTE berulang,

dokter harus bertanya pada pasien tentang dosis yang terlewatkan sebelumnya. Karena

DOACs memiliki waktu paruh yang pendek, Pengukuran kadar anti-Xa (faktor Xa inhibitor)

atau tes anti-IIa (pemeriksaan trombin inhibitor Hemoclot atau waktu pembekuan ecarin)

bukanlah strategi praktis untuk menilai kepatuhan. Jika tidak ada penyebab yang bisa

diidentifikasi (yaitu kanker, kompresi anatomi pembuluh darah) untuk kekambuhan pada

pasien yang memakai DOAC untuk VTE, mengganti obat dengan VKA dimana kepatuhan

dapat dipantau mungkin lebih baik.

Pernyataan untuk Pedoman Pada pasien dengan VTE berulang meskipun

mendapatkan antikoagulasi, kami sarankan bahwa penting bagi dokter untuk menilai

kepatuhan terhadap terapi dan mengidentifikasi kondisi klinis yang terkait dengan kegagalan

antikoagulan termasuk kanker, sindrom antifosfolipid, heparin-induced trombositopenia dan

sindrom kompresi pembuluh darah (sindrom MayThurner, sindrom outlet toraks). Kami

menyarankan bahwa antikoagulasi intensitas tinggi (VKA INR 2,5-3,5 atau 3-4 atau
berdasarkan aktivitas faktor X kromogenik atau dosis yang ditingkatkan [125% dosis]

LMWH), antikoagulasi parenteral dan terapi yang mengarah pada mengembalikan a l i r a n

darah yang memadai dapat dipertimbangkan sebagai strategi yang efektif.