POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : - Wanita, 53thn - - O - Foto 1. MRS 1. Keluhan Pasien - Menjelaskan
Nama : Ny. Lathifa KU : genu 2. Infus RL 27 tetes 2. Vital Sign tentang
Umur : 53thn Nyeri pada genu dextra permenit (Tensi, Nadi) keadaan pasien
Alamat : Bangkalan dextra sejak satu 3. Ibuprofen dan penyakit
Madura bulan yang lalu. 200mg 3x1 yang di derita.
Pekerjaan: ibu rumah 4. Captopril - Menjelaskan
tangga RPS: 12,5mg 2x1 tentang
- Nyeri di 5. Konsul bedah tindakan yang
Anamnesa gunakan saat ortopedi akan dilakukan.
Keluhan utama: melakukan - Menjelaskan
Nyeri pada lutut kanan aktifitas tindakan oprasi
sejak satu bulan yang - Kadang- yang akan
lalu. kadang dilakukan
RPS: terdengar bunyi
- Nyeri di gunakan saat krek pada
melakukan aktifitas lutut pasien
- kadang- kadang mengeluh sangat
terdengar bunyi krek nyeri pada lutut
pada lutut pasien kanan sampai
mengeluh sangat nyeri tidak bisa jalan
pada lutut kanan sampai dan hanya
tidak bisa jalan dan digosok
hanya digosok remason. remason dan di
Bisa jalan ketika ada buat istirahat.
suara krek kembali Bisa jalan ketika
baru kaki terasa enakan ada suara krek
dan bisa dibuat jalan kembali baru
kembali. kaki terasa
- sudah di berobatkan ke enakan dan bisa
puskesmas bangkalan dibuat jalan
dan dirujuk ke rumah kembali.
sakit haji untuk dikerok.
- Demam (-) RPD:
- Mual (-) Hipertensi +
- Muntah (-) grade I
-BAK (+) Diabetes
-BAB (+) Melitus +
- Nafsu makan baik
RPD:
Hipertensi (+)
DM (+)
Riwayat oprasi (-)
RPK : -

Pemeriksaan Fisik :
KU: Baik
Kesadaran:
Composmentis
GCS: 456
Vital Sign:
TD : 150/80 mmHg
RR : 16x/menit
Nadi : 80x/menit
Temp : 36,o C
BB: 72kg

Pemeriksaan Fisik :
Kepala :
Anemis (-)
Ikterus (-)
Leher:
Tiroid (-)
Peningkatan JVP (-)
Pembesaran Kelenjar
getah bening (-)
Thoraks :
Pulmo:
I: Simetris, normochest,
pergerakan dinding dada
simetris.
P : Nyeri tekan (-), stem
fremitus (+)
P: Sonor/ Sonor
A: Vesikuler/vesikuler
rh: -/- wz -/-
Cor:
I: IC tidak tampak
P : IC pulsasi tidak
tampak
P: Batas Jantung dbn
A: s1,s2 tunggal, m(-),
g(-)
Abdomen :
I: flat
P: supel, nyeri tekan (-),
Hepar/lien/ren tidak
teraba
P: timpani
A: BU + N

Extremitas:

AH + +
+ +

Edema + +
+ +