KUISIONER PENELITIAN

Nomor penelitian :......................................................................................... (tidak perlu diisi)

Tanggal penelitian : ........................................................................................
Nama responden : ........................................................................................

I. IDENTITAS
1. Usia ibu saat ini ........................................................................................ tahun
2. Usia ibu saat menyusui terakhir ............................................................... tahun
3. Pendidikan terakhir ibu (1) SMA (5) S2
(2) D3 (6) S3
(3) S1 (7) Lainnya..................................
4. Tempat bekerja (1) Rumah Sakit Islam Malang (RSI Unisma)
(2) Universitas Islam Malang (Unisma)
Unit Kerja .................................................................................................
5. Jumlah anak ..............................................................................................
Usia anak ..................................................................................................
6. Agama ......................................................................................................

II. KEPEDULIAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

Untuk soal berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
7. Apakah ibu memberikan ASI selama 6 bulan pertama tanpa makanan tambahan
untuk bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu memberikan susu formula?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika jawaban nomor 8 ya, mulai bayi berusia berapa bulan?
a. Kurang dari 2 bulan
b. 2-4 bulan
c. 4-6 bulan
d. Setelah 6 bulan

III. SIKAP
Untuk soal berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
10. Apakah ibu setuju bila bayi diberikan ASI eksklusif?
a. Setuju
b. Tidak setuju
11. Apakah ibu setuju bahwa susu formula yang ada sekarang sudah cukup baik
untuk menggantikan ASI?
a. Setuju
b. Tidak setuju
12. Apakah ibu setuju dengan anjuran untuk menyusui bayi sampai usia 6 bulan?
a. Setuju
b. Tidak setuju
13. Bila jawaban no.12 setuju apakah alasannya?
a. ASI sangat bermanfaat untuk bayi
b. Tanggung jawab seorang ibu

IV. PENGETAHUAN
Untuk soal nomor berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
14. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
15. Bila jawaban nomor 14 ya, apa pengertian ASI eksklusif menurut ibu?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah MPASI sampai usia 6 bulan
c. Pemberian ASI saja sampai usia 6 bulan
16. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi?
a. Ya
b. Tidak
17. Bila jawaban nomor 16 ya, manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI?
a. Memberi nutrisi
b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi
d. Semua benar
18. Menurut ibu apa saja kandungan yang terdapat dalam ASI?
a. Kolostrum
b. Antibodi
c. Protein, karbohidrat, lemak
d. Semua benar
19. Apakah ibu mengetahui pemberian ASI pada bayi telah diatur pada AlQuran?
a. Ya
b. Tidak
V. KETERPAPARAN INFORMASI
Untuk soal nomor berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
20. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi mengenai pemberian ASI eksklusif
selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
21. Bila jawaban nomor 20 ya, darimana ibu mendapatkan informasi mengenai ASI
eksklusif tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu)
Majalah Surat Kabar
Buku Tabloid
Teman Televisi
Keluarga Radio
Seminar Internet
Jejaring sosial Pimpinan
Tenaga kesehatan Lainnya,sebutkan..........................................

VI. KETERSEDIAAN FASILITAS

Untuk soal berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
22. Apakah di kantor ibu memiliki pojok ASI (tempat khusus untuk memerah
ASI/menyusui)?
a. Ya
b. Tidak
23. Jika jawaban nomor 22 ya, benda apa saja yang terdapat dalam ruangan pojok
tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu)
Tirai Buku catatan untuk mencatat ibu yang datang
Kursi Papan nama ruangan
Meja Petugas pengelola ruangan
Wastafel/air bersih Petugas kebersihan
Poster menyusui
24. Jika jawaban nomor 22 tidak, dimana ibu biasa memerah ASI?
Di rumah Di toilet
Di mushola Di ruang kerja
Lainnya, sebutkan................................
25. Bagaimana ibu memerah ASI?
a. Dengan tangan
b. Dengan alat pompa manual
c. Dengan alat pompa elektrik
26. Apakah ibu sempat memiliki persediaan (stok) ASI di rumah?
a. Ya
b. Tidak
27. Bagaimana ibu menyimpan ASI perah?
a. Dalam botol plastik
b. Dalam botol kaca
c. Dalam plastik makanan
28. Apakah ibu membawa alat pendingin (cooler bag) untuk menyimpan ASI ke
kantor?
a. Ya
b. Tidak

VII.LAMANYA MENINGGALKAN BAYI

Untuk soal berikut, isilah titik-titik untuk menjawab.
29. Sampai bayi berumur 6 bulan, berapa jam rata-rata ibu meninggalkan bayi untuk
bekerja?.............................................................................................. jam
30. Berapa lama masa cuti ibu untuk melahirkan?
o sebelum melahirkan............................................................... bulan
o setelah melahirkan................................................................. bulan
31. Berapakah usia bayi ketika ibu kembali bekerja? ................................. bulan

VIII. TEMPAT MELAHIRKAN

Untuk soal berikut, lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan ibu, boleh
memilih lebih dari satu jawaban bagi ibu yang memiliki anak lebih dari satu.
32. Dimana ibu melahirkan?
a. Rumah f. Rumah bersalin
b. Dukun bayi g. RS ibu anak
c. Praktik dokter h. RS umum
d. Praktik bidan i. Lainnya, sebutkan................................
e. Puskesmas
33. Siapa yang menolong proses persalinan ibu?
a. Dokter spesialis d. Dukun bayi
b. Dokter umum e. Teman / keluarga
c. Bidan f. Lainnya,....................
34. Apakah setelah melahirkan ibu dimotivasi untuk melakukan Inisiasi Menyusu
Dini (menyusui segera setelah lahir)?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah setelah melahirkan ibu segera dipertemukan dengan bayi?
a. Ya
b. Tidak
IX. DUKUNGAN SUAMI
Berikan tanda checklist () pada kolom jawaban yang dipilih
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah suami menyarankan ibu untuk memberikan
36
ASI eksklusif?
Apakah suami memfasilitasi suasana yang tenang
37 untuk ibu menyusui? mis: tidak ribut, tidak merokok,
dll
Apakah suami membantu mencari informasi tentang
38 pentingnya pemberian ASI eksklusif dan cara
menyusui bayi yang benar?
Apakah suami menyediakan dana untuk pemeriksaan,
39
perawatan, dan pemenuhan gizi ibu selama menyusui?
Apakah saat ibu menyusui tengah malam, suami hanya
40
tidur saja?

X. DUKUNGAN ATASAN
Berikan tanda checklist () pada kolom jawaban yang dipilih
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah atasan ibu mendukung untuk memberikan ASI
41
eksklusif?
Apakah atasan ibu memberikan fasilitas khusus untuk
42
memberikan ASI di tempat kerja?
Apakah atasan ibu memberikan kelonggaran waktu
43
bekerja saat memberikan/memerah ASI?
Apakah setelah waktu cuti, atasan ibu memberikan
44
tugas di luar kota?

XI. DUKUNGAN PENGASUH

Untuk soal nomor 45 anda diperkenankan untuk memilih lebih dari satu
jawaban, untuk soal nomor 46-48 pilihlah jawaban yang menurut ibu sesuai
45. Sewaktu ibu bekerja siapakah orang yang paling utama menjaga bayi?
a. Suami e. Tetangga
b. Orang tua/mertua f. Tempat penitipan anak
c. Baby sitter g. Lainnya, sebutkan................................
 Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah pengasuh ibu mendukung untuk memberikan
46
ASI eksklusif?
Apakah pengasuh ibu membantu memberikan ASI
47
perah pada saat ibu bekerja?
Apakah pengasuh ibu mengingatkan untuk menyimpan
48
ASI perah?

XII.DUKUNGAN TENAGA KESEHATAN (dokter, bidan, dll)

Berikan tanda checklist () pada kolom jawaban yang dipilih
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah tenaga kesehatan memberikan edukasi
49
mengenai ASI ekslusif?
Apakah tenaga kesehatan membantu ibu menyusui
50
segera setelah lahir?
Apakah tenaga kesehatan mengajarkan ibu agar terus
51
menyusui, walau terpisah dari bayinya?
Apakah tenaga kesehatan memberi minum atau
52
makanan lain selain ASI kepada bayi?
Apakah tenaga kesehatan memberikan susu formula
53
saat ibu pulang dari fasilitas kesehatan?

XIII. PEMBERIAN ASI 2 TAHUN

54. Apakah ibu memberikan ASI selama 2 tahun dengan/tanpa makanan tambahan
untuk bayi?
a. Ya
b. Tidak
55. Apakah ibu setuju bila bayi diberikan ASI selama 2 tahun?
a. Setuju (lanjut ke no. 56)
b. Tidak setuju (lanjut ke no. 59)
56. Bila jawaban nomor 55 setuju apakah alasannya?
a. Perintah dari Al Quran
b. ASI sangat bermanfaat untuk bayi
c. Tanggung jawab seorang ibu
d. Lainnya, sebutkan .........................................................................................
57. Bila jawaban nomor 55 tidak setuju apakah alasan ibu untuk menyapih sebelum
bayi usia 2 tahun?
a. Kurangnya informasi tentang anjuran menyusui 2 tahun
 b. Faktor kesibukan dan pekerjaan
c. Lainnya, sebutkan ........................................................................................
58. Apakah ibu tahu mengenai anjuran memberikan ASI 2 tahun?
a. Ya
b. Tidak
59. Bila jawaban nomor 58 ya, apa pengertian ASI 2 tahun menurut ibu?
a. Makanan alamiah bagi bayi hingga usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah MPASI (makanan pendamping ASI) dari usia lebih
dari 6 bulan hingga usia 2 tahun
c. Pemberian ASI saja sampai usia 2 tahun
60. Menurut ibu, apakah pemberian ASI 2 tahun penting bagi bayi?
a. Ya
b. Tidak
61. Bila jawaban nomor 60 ya, manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI 2
tahun?
a. Memberi nutrisi lebih seimbang
b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak yang lebih optimal
c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi sehingga bayi lebih tidak mudah sakit
d. Bayi lebih merasakan keamanan dan kenyamanan dari ibunya karena tidak
disapih terlalu cepat
e. Semua benar
62. Apakah ibu mendapatkan informasi mengenai ASI 2 tahun selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
63. Bila jawaban nomor 62 ya, darimana ibu mendapatkan informasi mengenai ASI
2 tahun tersebut? (Jawaban boleh lebih dari satu)
Al Quran dan Hadist Surat Kabar
Buku Tabloid
Teman Televisi
Keluarga Radio
Seminar Internet
Jejaring sosial Pimpinan
Tenaga kesehatan Lainnya,sebutkan..........................................
64. Sampai bayi berumur 2 tahun, berapa jam rata-rata ibu meninggalkan bayi untuk
bekerja? .................................................................................... jam
 Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah suami menyarankan ibu untuk memberikan
65.
ASI 2 tahun?
Apakah suami membantu mencari informasi tentang
66. pentingnya pemberian ASI 2 tahun dan cara menyusui
bayi yang benar?
Apakah atasan ibu mendukung untuk memberikan ASI
67. 2 tahun?

Apakah tenaga kesehatan memberikan edukasi

68. mengenai ASI 2 tahun?