Anda di halaman 1dari 18

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. KALA I
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Keluhan Utama
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami
selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi,
apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban
sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/encer?
Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau
darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah
ibu kesulitan berkemih?
e) Riwayat kehamilan sebelumnya
f) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
g) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
h) Pemeriksaan Umum : Tinggi badan, Berat Badan, dan TTV
(tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan)
i) Pemeriksaan Fisik
Kepala leher
Kebersihan rambut, Adanya pembengkakan pada
kelopak mata, konjungtiva anemis atau tidak, caries pada
gigi, dan pembesaran kelenjar.
Dada
Adanya hiperpegmentasi pada payudara, adanya
kolostrum, dan pembesaran payudara.
Perut : Pembesaran perut sesuai kehamilan
Genetalia : Pengeluaran darah campur lender, ketuban
Ekstremitas : pemeriksaaan udem karena membesarnya
uterus, varices pada ekstremitas.
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam
e) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
f) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
g) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Pengkajian Kala II
1) Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual,
bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan
serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada
rectum, merasa ingin BAB, ketuban +/_, perineum menonjol, anus
dan vulva membuka, gelisah mengatakan ingin BAB < usaha keras
tanpa disadari, pada waktu HIS kepala janin tampak di vulva.
2) Melakukan monitoring
His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin
(penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak,
nadi dan tekanan darah.
3) Durasi kala II kemajuan pada kala II
Primigravida berlangsung 45-60 menit, multipara
berlangsung 15-30 menit.
c. Pengkajian Kala III
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi vunds yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk
pipih sehingga plasenta bergerak ke bagian bawah.
3) Keluarnya darah hitam dari intouterus.
4) Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina
atau rectal, atau membrane poetus terlihat pada introitus)
Status fisik mental
Perubahan secara psikologis setelah melahirkan akan dijumpai,
curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal
ke plasenta berhenti didapatkan melalui pemeriksaan:
a. Suhu, nadi, dan pernapasan
b. Pemeriksaan terhadap perdarahan: warna darah dan jumlah
darah
Tanda-tanda masalah potensial
Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta
perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat
kesadaran atau perubahan pernapasan

d. Pengkajian Kala IV
Pemeriksaan pada kala IV
Tanda-tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnose
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada
kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti: pulse biasanya stabil
sebelum persalinan selama 1 jam pertama dan mengalami
perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik
dan redup pada perkusi. Katerisasi mungkin diperlukan untuk
mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kemih
jika klien tidak bias kencing.
Lochia
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum
ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan
darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
Perineum
Menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali
otot-otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat
bokong untuk melihat perineum.
Temperature
Temperature ibu diukur saat satu jam pertama dan
disesuaikan dengan keadaan temperature ruangan. Temperature
biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
Kenyamanan
Kenyamanan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan
selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidaknyamanannya.
Tanda-tanda potensial masalah
Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah
komplikasi, perawat harus waspada adanya potensial komplikasi.
2. Diagnosa keperawatan

a) Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya informasi yang dimiliki ibu.
3) Cemas berhubungan dengan krisis situasional akibat proses
persalinan
b) Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim dan keregangan
jaringan.
2) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d penggunaan secara tetap
manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari
penolong
c) Kala III
1) Nyeri berhubungan dengan keregangan jaringan.
2) Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang
berlebih dan intake yang tidak adekuat.
d) Kala IV
1) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan.
3. Intervensi
Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya
sebagai proses fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (frekuensi, durasi,
intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan).
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan
emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson,
2006)
c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional: mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
d) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage,
pola pernafasan, pemberian posisi.
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki
oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson,
2006)
e) Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode.
Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat
mengendalikan rasa nyerinya
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi
ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga
posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri :
Relaksasi : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis
pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus
ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan
menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik,
akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi music.
Massage : Massage yang lebih mudah diingat dan menarik
perhatian adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage
diduga untuk menutup gerbang guna mencegah diterimanya
stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan meningkatkan
pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan massage selama
persalinan bersifat terus menerus.

2) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan


kurangnya informasi yang dimiliki ibu.
Tujuan : ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria
evaluasi: ibu menyatakan dapat menerima penjelasan
perawat, ibu kooperatif.
Intervensi :
a) Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu
menerima informasi
Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan.
b) Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti
dilakukan oleh ibu.
Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan
terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor
dari ibu sehingga ibu kooperatif.
c) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi
serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang
sedang dijalani, mengurangi cemas dengan harapan
keadaan psikologis ibu tenang yang dapat
mempengaruhi intensitas his.
d) Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu.
Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi
motivasi untuk melakukannya lagi.

3) Cemas berhubungan dengan krisis situasional akibat proses persalinan.


Tujuan: kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks,
ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu
melaporkan cemas berkurang, TD stabil.
Intervensi:
a) Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan
anak, latar belakang budaya dan peran orang terdekat.
Rasional: memberikan informasi dasar, ansietas memperberat
persepsi nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik
koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang
dapat meningkatkan resospsi natrium dan air.
b) Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada
persalinan sesuai kebutuhan.
Rasional: pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan
meningkatkan kemajuan persalinan
c) Pantau TTV sesuai indikasi.
Rasional : stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-
hipotalamik, yang meningkatkan retensi dan resorpsi
natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium.
Resorpsi natrium dan air dapat memperberat
perkembangan toksemia intapartal/hipertensi,
kehilangan kalium dapat memperberat penurunan
aktivitas miometrik.
d) Berikan support mental dan informasikan bahwa kecemasan dan
takut itu normal dalam menghadapi persalinan.
Rasional : Klien akan mengerti bahwa respon normal akan
mengurangi kecemasan.
e) Anjurkan keluarga untuk memberikan support dan menemani
klien.
Rasional : Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan
mengambil langkah awal untuk mengurangi cemas.

Kala II
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim dan keregangan jaringan
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria
evaluasi : mengungkapkan penurunan nyeri, menggunakan
tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri,
istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
Rasional: Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi
yang tepat.
b) Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan/masase perineal,
linen yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang
sejuk dan lembab pada wajah dan leher, kompres hangat pada
perineum, abdomen atau punggung.
Rasional: Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik,
memungkinkan klien fokus pada persalinan,
menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.
c) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
Rasional: Memberikan informasi tentang kemajuan kontinu,
membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
d) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
Rasional: Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya
yang telah dilakukan berarti.
e) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
Rasional: Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan
kadar oksigen ibu dan janin.
f) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengedan
Rasional : Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan
kemajuan persalinan
g) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
Rasional : kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan
resiko trauma kantung kencing.

2) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d penggunaan secara tetap
manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari
penolong
Tujuan : Tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi
a) Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk
dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota
keluarga.
Rasional: Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan
memudahkan penolong untuk membantu melahirkan.
b) Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril.
Rasional: Mencegah kontaminasi dan transmisi dari
mikroorganisme
c) Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah.
Rasional: Untuk mengetahui keadaan umum ibu
d) Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi.
Rasional : Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal
e) Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang
menyenangkan dan rileks.
Rasional : Ibu tenang dan kooperatif.
f) Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat
didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk mmaka penolong
akan mulai memimpin persalinan.
Rasional : Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan
menolong persalinan

Kala III
1) Nyeri berhubungan dengan retensi keregangan jaringan.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria
evaluasi : mengungkapkan penurunan nyeri, menggunakan
tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri,
istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
Rasional: Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi
yang tepat.
b) Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan/masase perineal,
linen yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang
sejuk dan lembab pada wajah dan leher, kompres hangat pada
perineum, abdomen atau punggung.
Rasional: Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik,
memungkinkan klien fokus pada persalinan,
menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.
c) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
Rasional: Memberikan informasi tentang kemajuan kontinu,
membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
d) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
Rasional: Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya
yang telah dilakukan berarti.
e) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
Rasional: Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan
kadar oksigen ibu dan janin.
f) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengedan
Rasional : Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan
kemajuan persalinan
g) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
Rasional : kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan
resiko trauma kantung kencing.

2) Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang


berlebih dan intake yang tidak adekuat.
a) Kaji TTV
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum klien.
b) Observasi pendarahan
Rasional : untuk mengetahui jumlah perdarahan
c) Beri minum klien
Rasional : Mencegah dehidrasi, mengganti cairan yang hilang
melalui keringat dan perdarahan
d) Kolaborasi cairan parenteral sesuai indikasi.
Rasional : diperlukan bila pemasukan oral tidak adekuat atau
terbatas.
Kala IV
1. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri
berkurang sampai hilang.
Intervensi :
a) Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari
duduk untuk beberapa waktu
Rasional: Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan
bertambahnya nyeri
b) Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi.
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
c) Pemberian analgetik sesuai program dokter.
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk
mengurangi rasa nyeri
d) Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage
uterus dengan halus.
Rasional: Memberikan kenyamanan pada ibu.

2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat


peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan.
Tujuan : setelah tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi:
nadi: 60-80x/menit (saat tidak ada his), ibu menyatakan
masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
a) Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah.
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator
terhadap status hidrasi dan energi ibu.

b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi


Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat
energi yang dibutuhkan untuk persalinan.
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu.
Rasional: Dukungan emosional khususnya dari orang orang
yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan
motivasi bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman
atau makanan kepada ibu.
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi
lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
DAFTAR PUSTAKA

Halminton P.M.2008. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas. Edisi 6. EGC:


Jakarta
Manuaba, I.B.G. 2007. Ilmu Kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga
berencana untuk pendidikan Bidan. EGC: Jakarta.
Manuaba, I.B.G.2008. Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana
untuk Dokter Umum. EGC: Jakarta.
Mochtar, R. 2005. Sinopsis Obsetri, Obsetri Operatif, Obsetri Sosial. Media
Aescolapius: Jakarta.
http://www.maternitas.asuhan/keperawatan.2012. diakses tgl 27 oktober 2012.
http://kumpulan.info/keluarga/anak/40-anak/99-inisiasi-menyusu-dini-imd.html