YAYEDIRA
K I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
KA
A
RY
D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri A HUSA
Website: www.stikes-khkediri.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
Nama : Tn.W
Ruang : Flamboyan
No. Register : 070034
Umur : 42 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Mahakam, Ilir Barat Kab. kediri
Pekerjaan :
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal MRS : 20 April 2017
Tanggal Pengkajian : 21 April 2017
Diagnosa : Glaukoma akut ODS
Genogram:
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi di tempat tidur v
Pindah v
Ambulasi v
Naik tangga v
Makan dan minum v
Gosok gigi v
Keterangan : ada aktifitas aktifitas yang harus dibantu tersebut bukan disebabkan
karena ketidakmampuan klien penyakitnya tapi karena terpasangnya infus yang
merasakan agak ribet saat beraktifitas.
E. Pola Eliminasi
Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3-4 x 5-6x
Pancaran Lancar Lancar
Bau Khas urine Khas urine
Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 2 hari sekali 3 hari sekali
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
F. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Klien mampu berkomunikasi dengan baik, mampu menerima penjelasan
dengan baik.
G. Pola Konsep Diri
Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi:
a. Harga diri
Klien merasa rendah diri dengan orang-orang yang ada disekitarnya, karena
kondisinya saat ini.
b. Ideal diri
Klien merasa lemah dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap
segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya.
c. Identitas diri
Klien adalah seorang pria berusia 42 tahun, klien adalah seorang ayah dari 3
orang anak.
d. Gambaran diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Karena klien tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa.
e. Peran diri
Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah.
C.Status Oftalmologis
VI.TERAPI
a. Medikamentosa
Timol 0.5% eye drop 2 dd gtt I ODS
Polynel eye drop 6 dd gtt I ODS
Glaucon tab 2 dd I
KCL tab 2 dd I
b. Lain - lain
.................., ..........................................
Perawat
(____________________________)
VII. ANALISA DATA
Tgl/Jam Pengelompokan Data Etiologi Masalah
21 April DS: Gangguan Gangguan persepsi
2017 Klien mengeluh mata penerimaan, sensori penglihatan
gangguan status
terasa nyeri organ ditandai
Kedua mata buram dengan kehilangan
lapang pandang
Kedua mata merah progresif
Mata berair
Hanya dapat melihat
bayangan samar-samar
DO:
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan :
20x/menit.
Mata klien terlihat
peningkatan
produksi air mata
Klien terlihat
memokuskan saat
meliat sesuatu
benda
Klien terlihat
mengerutkan dahi
pada saat melihat
Konjungtiva bulbi :
hiperemis dengan
injeksi konjungtiva.
Visus mata kanan dan
kiri menurun (3/60)
P : proses penyakit
Q : seperti tertekan
R : di daerah sekitar
mata
S:6
T : sering terjadi ,
jika dibuat tidur
sedikit hilang
DO:
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan :
20x/menit
Klien sering
bertanya tentang
kondisi dan
penyakitnya
Klien terlihat
gelisah
Klien tampak pucat
Klien terlihat
mencemaskan
keadaan dirinya
DS: Ansietas Faktor fisilogis,
Klien mengatakan perubahan status
bahwa mendengar kesehatan, adanya
nyeri,
informasi dari
kemungkinan/kenyataan
orang-orang bahwa kehilangan penglihatan
Glaukoma bisa ditandai dengan
buta, sehingga takut ketakutan, ragu-ragu,
mengalami menyatakan masalah
tentang perubahan
kebutaan
kejadian hidup
DO:
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan :
20x/menit
Klien terlihat
gelisah
Klien tampak pucat
Klien terlihat
mencemaskan
keadaan dirinya
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TTD & TTD &
Diagnosa Tanggal Nama Tanggal Nama
No. Ket.
Keperawatan Ditemukan Jelas Teratasi Jelas
Perawat Perawat
1. Gangguan rasa 21 April
2017
nyaman : Nyeri b.d
Peningkatan tekanan
intra okuler (TIO) d.d
OD: 25.8, OS:30.4
Rencana Keperawatan
No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
1 Nyeri Akut NOC NIC
Definisi : pengalaman sensorik atau Pain Level Kaji nyeri secara komprehensif
emosional yang berkaitan dengan kerusakan Pain control Ukiur dan hitung TTV
jaringan aktual atau fungsional, dengan Comfort Level Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti :
onset mendadak atau lambat dan suhu ruangan , pencahayaan, dan kebisingan
berintensitas ringan hingga berat yang Kriteria Hasil : Kurangi faktor presipitasi nyeri
berlangsung kurang dari 3 bulan. Mampu mengontrol nyeri Ajarkan teknik nonfarmakologi
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Penyebab : menggunakan manajemen nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
1. Agen pencedera fisiologis (mis Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas , Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
inflamasi, iskemia, neoplasma) frekuensi, dan tanda nyeri) manajemen nyeri tidak berhasil
2. Agen pencedera kimiawi (mis Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Cek riwayat alergi pilih rute pemberian secara IV , IM, untuk
terbakar, bahan kimia iritan)
berkurang pengobatan nyeri secara teratur.
3. Agen pencedera fisik (mis abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
Mengeluh nyeri
Objektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi eningkat
5. Sulit tidur
Gangguan perabaan - Penglihatan tidak terganggu berkurang (mis: resiko cedera,depresi,cemas,dan kemampuan
Hipoksia serebral - Tidak ada kemerahan pada selaput mata dalam aktifitas sehari hari)
Penyalahgunaan zat - Mata tidak terasa terbakar 3. Gambarkan lingkungan pada pasien
4. Jaga lingkungan tetap rapi
Usia lanjut - Mata tidak terasa gatal
- 5. Berikan rujukan jika membutuhkan pembedahan
Pemajanan toksin lingkungan Tidak merasakan pasir pada mata
- Tidak merasakan benda asing Perawatan mata 1650
Gejala dn tanda mayor :
- Mata tidak nyeri 1. Monitor kemerahan,eksudat atau ulserasi pada mata
Subyektif :
- 2. Anjurkan untuk tidak menyentuh mata
Mendengar suara bisikan atau melihat Penglihatan tidak kabur
- Tidak sensitif terhadap cahaya 3. Monitor refleks kornea
bayangan
4. Lepaskan kontak lensa dengan baik
Merasakan sesuatu melalui indera
5. Pakai tutup mata yang sesuai
perabaan, penciuman, perabaan, atau
6. Tutup mata jika diperlukan
pengecapan
7. Pakai obat tetes yang tepat
Obyektif :
8. Beri salep mata yang sesuai
Distorsi sensori
9. Tutup kelopak mata dengan baik
Respons tidak sesuai
Bersikap seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba atau mencium
sesuatu
Tanda dan gejala minor :
Subyektif :
Menyatakan kesal
Obyektif :
Menyendiri
Melamun
Konsentrasi buruk
Disorientasi waktu, tempat, orang atau
situasi
Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
3 Ansietas NOC NIC
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman -Kontrol Kecemasan Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)
subjektif individu terhadap objek yang tidak -Koping Gunakan pendekatan yang mnenangkan
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya Setelah dilakukan asuhan keperawatan, Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
yang memungkinkanindividu melakukan kecemasan klien teratasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
tindakan untuk menghadapi ancaman prosedur
Penyebab : Kriteria Hasil : Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
1. Krisis situasional Klien mampu mengidentifikasi dan takut
2. Kebutuhan tidak terpenuhi mengungkapkan gejala cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
3. Krisis maturasioanal Mengidentifikasi, mengungkapkan dan prognosis
4. Ancaman terhadap konsep diri menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
5. Ancaman terhadap kematian Vital sign dalam batas normal Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
6. Kekhawatiran mengalami Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan Dengarkan dengan penuh perhatian
kegagalan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
berkurangnya kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
7. Disfungsi sistem keluarga Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
8. Hubungan orang tua - anak tidak
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
memuaskan
persepsi
9. Faktor keturunan ( temperamen
mudah teragitasi sejak lahir )
10. penyalahgunakan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis :
toksin , polutan , dll)
12. Kurang terpapar informasi
Gejala dan tanda Mayor
Subjektif :
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Objektif :
1. Frekuensi nafas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
4 Kurangnya pengetahuan NOC NIC
Definisi : keadaan atau kurangnya informasi Knowladge : Disease Process kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu. Knowladge : Health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Setelah dilakukan tindakan perawatan, pasien berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Penyebab : menunjukkan pengetahuan tentang proses tepat
1. Keterbatasankognitif
2. Gangguan fungsi kognitif penyakit Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
3. Kekeliruan mengikuti anjuran penyakit, dengan cara yang tepat
4. Kurang terpapar informasi Kriteria Hasil : Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
7. Ketidak tahuan menemukan tentang penyakit, kondisi, prognosis dan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
sumber informasi program pengobatan yang tepat
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
Gejala dam tanda Mayor :
Subjektif : prosedur yang dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
1. Menanyakan masalah yang ada Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
yang dihadapi kembali apa yang dijelaskan perawat/tim Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
Objektif : kesehatan lainnya second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
1. Menunjukkkan perilaku tidak Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
sesuai anjuran yang tepat
2. Menunjukkan pesepsi yang keliru
terhadap masalah
Objektif :
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat
2. Menunjukkan perilaku berlebihan
(mis : apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)