I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MMM Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir: 22 Mei 2015 Suku bangsa : Jawa
Usia : 5 bulan 5 hari Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Setrokalang RT/RT : 03/03
Tgl masuk RS: 27 Oktober 2015 Tgl Keluar RS: 30 Oktober 2015
1. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 30-10-2015 Jam: 21:30 WIB
Riwayat Lingkungan
Tetangga pasien tidak ada yang sakit serupa, menderita demam berdarah dan batuk.
33 32
5 bulan 5 hari
Legenda : usia dalam tahun
2
: pria : sakit : wanita
Kelahiran
Tempat kelahiran : Di Rumah sakit
Penolong persalinan : dokter
Cara persalinan : Sectio Saecaria atas indikasi ketuban pecah dini
Masa gestasi : 40 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2900 gram
Panjang badan lahir : Ibu pasien lupa
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Langsung menangis, tidak kejang, kemerahan
Kelainan bawaan :-
Nilai APGAR : tidak tahu
3
Riwayat Nutrisi :
Susu: : Pasien dari awal minum ASI dan minum susu formula
Makanan padat : Belum diberikan
Makanan sekarang : Asi dan susu formula
Nafsu makan : kurang baik
Kesan : Kualitas cukup, kuantitas kurang
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pada saat ini anak sudah bisa tengkurap sendiri, berguling dan duduk tegak tanpa disangga
oleh benda apapun.
Kesan: perkembangan psikomotor anak sesuai anak seusianya
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 28-10-2015 di bangsal, Pukul 21:30 WIB
Keadaan umum : Gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 121 x/menit (nadi teraba)
Suhu (axila) : 36.8 0C (axila)
Laju nafas : 36 x/menit
Saturasi O2 : 97%
Antropometri
Anak laki-laki umur 5 bulan 5 hari dengan
Panjang badan : 54 cm
Berat badan : 7,9 kg
LILA :tidak diperiksa
LK : tidak diperiksa
LD : tidak diperiksa
4
Length for age (WHO)
54-65.9/|65.9-63,8| = -11.9/2,1 = -0.56 SD
Kesan: Gizi baik
Weight for length (WHO)
7.9-4.3/|4.3-3.6|= -3.6/0.7 = -0.51 SD
Kesan : gizi baik
Kesimpulan : Gizi baik
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Normocephalic, ubun-ubun sedikit cekung, rambut berwarna hitam tidak
mudah rontok
Mata : Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Pupil:
3mm/3mm, Isokor. Mata cekung +/+
Telinga : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-/-),
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (-)
Mulut : Bentuk normal, lidah tidak kotor
Bibir : lembab berwarna kemerahan
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : mukosa tenang, hiperemis (-)
Leher : Pembesarab KGB tidak teraba membesar di leher, kel.tiroid tidak teraba
membesar di leher
Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa
teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula
sinistra ICS VI.
Perkusi
Paru-paru :sonor di seluruh lapang paru
Jantung :Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-
5
Jantung :BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
Anggota gerak :
Bicep + +
Tricep + +
APR + +
KPR + +
Akral hangat + +
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk -, Brudzinsky (-) , Laseque (-), dan Kernig(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal /04/2014
Hasil Satuan Nilai Normal
6
Hemoglobin 10.5 g/dL 10.1 12.9
Leukosit 16.58 1000/uL 6 15.0
Hematokrit 30.60 % 31 - 41
Trombosit
473 1000/uL 217 - 497
Pemeriksaan Fisik
Denyut nadi : 121 x/menit (nadi teraba kuat isi cukup)
Suhu (axila) : 36.8 0C (axila)
Laju nafas : 36 x/menit
Saturasi O2 : 97%
BB : 7.9 kg
Pemeriksaan Penunjang
7
Hb :10.5 g/dl
Leukosit :16.58 ribu/mm3
Trombosit : 473 ribu/mm3
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec bakteri
2. Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec parasit
3. Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec virus
4. Disentiform diare dengan derajat dehidrasi ringan-sedang
DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang ec bakteri
Diagnosa gizi: Gizi baik
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Diffcount
Kultur feses
Tes sensitifitas
PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
o Monitor tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. IVFD KaEN 3A 15 tpm
Dasar perhitungan:
8 kg x 100 cc/kgBB/24 jam = 800 cc/24 jam
Dehidrasi ringan-sedang 10%-15%
15% x 800 = 120
= 920 cc/24 jam
Makrodrip (20 tpm)
920/24 x 20/60 = 15 tetes per menit.
2. Liprolac (Probiotik) 2 x 2,5 g
3. Flagyl (Metronidazole) 125 mg/ 5 ml 3x cth
8
4. Vometa drop 3 x 0,5 cc
Edukasi
o Menjelaskan ke orang tua pasien tentang penyakit pasien.
o Edukasi orang tua pasien untuk memberi asupan makanan, vitamin dan nutrisi kepada
pasien.
o Memberi edukasi kepada ibu pasien untuk meminum obat setiap hari sesuai dosis
yang diberikan sehingga pengobatan selesai serta komplikasi yang bisa terjadi jika
obat tidak diminum sesuai dengan instruksi dokter.
o Memberitahukan kepada keluarga pasien tentang efek samping dari obat-obatan yang
dikonsumsi pasien.
o Ajari orang tua pasien menggunakan kompres permukaan dan pengguaan obat panas
yang benar jika anak panas.
o Edukasi orangtua pasien untuk mengenal tanda-tanda bahaya seperti kejang,
kesadaran menurun, kaku kuduk dan benjolan di punggung untuk segera membawa
anak ke RS.
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
9
Laporan Kasus Kecil
Pembimbing
10
dr. H. Soekasno, Sp.A
disusun oleh
Reinhard Yefta
11.2014.167
11
12