Lampiran Keputusan Karumkit Tk.

IV Wira Bhakti
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM
Nomor Kep/ / IX / 2016
RUMAH SAKIT TK.IV WIRA BHAKTI Tanggal 2017

Tanggal 2015
FORMAT PENILAIAN
Nama Yang Dinilai : Nama yang Menilai : Dwi purwati,A.Md.Keb
Pangkat / Gol / NIP : Pangkat / Gol / NIP :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja :Laboratorium Unit Kerja :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A. SIKAP 60 70 80 90 100 KET

1 Disiplin :

a. Ketepatan waktu datang dinas

b. Waktu meninggalkan tempat kerja

c. Izin / sakit

2 Kejujuran :

a. Melapor jika melakukan kesalahan

b. Mengakui jika melakukan kesalahan

c. Jujur dalam setiap pekerjaan dan tindakan

3 Kerjasama :

a. Mampu bekerjasama baik dengan teman sejawat

maupun dengan tim kesehatan lain.
b. Mampu menciptakan suasana kerja yang
nyaman
4 Loyalitas :

a. Mampu dan mau melaksanakan tugas diluar

tanggung jawabnya
b. Mampu dan mau mengerjakan tugas diluar jam
dinas
5 Prakarsa :

a. Kesanggupan mengambil keputusan dalam

keadaan darurat
 b. Kemampuan mengemukakan pendapat untuk
perkembangan dan kemajuan ruangan
6 Kepedulian :

a. Melakukan observasi pasien sesuai rencana

keperawatan tanpa diminta
b. Menjaga keamanan lingkungan kerjanya

c. Ikiut menjaga kebersihan lingkungan kerjanya

7 Tanggung jawab :

Menjalankan tugas sesuai dengan uraian

tugas/jabatan masing-masing

8 Ketaatan :

Kesanggupan nentaati dan melaksanakan semua

peraturan dinas yang sudah ditetapkan

9 Kesetiaan

a. Kemampuan mentaati, melaksanakan, dan

mengamalkan Pancasila dan UUD 1945
b. Kemampuan untuk mentaati, melaksanakan dan
mengamalkan tugas dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab

1 2 3 4 5 6 7 8

B. KOMPETENSI 60 70 80 90 100

1 Mengisi status pasien poli kebidanan

2 Melakukan wawancara langsung terhadap pasien poli

3 Melakukan penimbangan berat badan dan tensi

terhadap pasien poli kebidanan.

4 Mendampingi dokter spesialis ahli kandungan dalam

hal pemeriksaan
 TOTAL NILAI

Nilai : Jumlah nilai yang didapat x 100 %

29
Keterangan Nilai :
1. 60 69 (cukup) : Belum sepenuhnya memahami keterampilan interpersonal dan askep,
serta
belum sepenuhnya menerapkan keduanya
2. 70 79 (baik) : Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan interpersonal
dan
askep tetapi masih terdapat ruang untuk perbaikan.
3. 80 89 (Baik sekali) : Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya keterampilan interpersonal
askep
4. 90 100 (Sangat baik) : Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan
interpersonal dan
askep, serta mempertahankan ketaatan (konsistensi) penerapannya

Komentar/saran Pemeriksa :

Mengetahui Mataram, 20
Kainstalwatnap/Kainstalwatlan Penilai
Kepala Poli Kandungan

( ) ( )
 Lampiran Keputusan Karumkit Tk.IV Wira Bhakti
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM
Nomor Kep/ / IX / 2016
RUMAH SAKIT TK.IV WIRA BHAKTI Tanggal 2017

Tanggal 2015
FORMAT PENILAIAN
Nama Yang Dinilai : Dwi Purwati,A.Md.Keb Nama yang Menilai : Ns. Dayu Manik Suarniti,S.Kep
Pangkat / Gol / NIP : Pangkat / Gol / NIP :
Jabatan : Karu Jabatan :
Unit Kerja :Poli Kandungan Unit Kerja :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A. SIKAP 60 70 80 90 100 KET

1 Disiplin :

d. Ketepatan waktu datang dinas

e. Waktu meninggalkan tempat kerja

f. Izin / sakit

2 Kejujuran :

d. Melapor jika melakukan kesalahan

e. Mengakui jika melakukan kesalahan

f. Jujur dalam setiap pekerjaan dan tindakan

3 Kerjasama :

c. Mampu bekerjasama baik dengan teman sejawat

maupun dengan tim kesehatan lain.
d. Mampu menciptakan suasana kerja yang
nyaman
4 Loyalitas :

c. Mampu dan mau melaksanakan tugas diluar

tanggung jawabnya
d. Mampu dan mau mengerjakan tugas diluar jam
dinas
5 Prakarsa :

c. Kesanggupan mengambil keputusan dalam

keadaan darurat
 d. Kemampuan mengemukakan pendapat untuk
perkembangan dan kemajuan ruangan
6 Kepedulian :

d. Melakukan observasi pasien sesuai rencana

keperawatan tanpa diminta
e. Menjaga keamanan lingkungan kerjanya

f. Ikiut menjaga kebersihan lingkungan kerjanya

7 Tanggung jawab :

Menjalankan tugas sesuai dengan uraian

tugas/jabatan masing-masing

8 Ketaatan :

Kesanggupan nentaati dan melaksanakan semua

peraturan dinas yang sudah ditetapkan

9 Kesetiaan

c. Kemampuan mentaati, melaksanakan, dan

mengamalkan Pancasila dan UUD 1945
d. Kemampuan untuk mentaati, melaksanakan dan
mengamalkan tugas dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab

1 2 3 4 5 6 7 8

B. KOMPETENSI 60 70 80 90 100

1 Melakukan supervisi berupa bimbingan, arahan,

pengawasan dan evaluasi kepada bidan pelaksana

2 Membuat laporan yang bersifat insidentil

3 Membuat usulan penilaian kinerja anggota

 4 Menjamin kesiapan dan ketersediaan sarana dan
prasarana.

4 Mendampingi dokter spesialis ahli kandungan dalam

hal pemeriksaan

TOTAL NILAI

Nilai : Jumlah nilai yang didapat x 100 %

29
Keterangan Nilai :
5. 60 69 (cukup) : Belum sepenuhnya memahami keterampilan interpersonal dan askep,
serta
belum sepenuhnya menerapkan keduanya
6. 70 79 (baik) : Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan interpersonal
dan
askep tetapi masih terdapat ruang untuk perbaikan.
7. 80 89 (Baik sekali) : Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya keterampilan interpersonal
askep
8. 90 100 (Sangat baik) : Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan
interpersonal dan
askep, serta mempertahankan ketaatan (konsistensi) penerapannya

Komentar/saran Pemeriksa :

Mengetahui Mataram, 20
Kepala Penilai
Kainstalwatlan
Seksi Keperawatan

(Ns. Dayu Manik Suarniti,S.Kep )

( )