RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

Jln. Ir. H. Juanda No. 20

CILACAP
Telp.(0282) 543396 Fax. (0282) 541065, Email:rsifc@yahoo.co.id Kode Pos 53235

Nama :
ASSESMENT MEDIS RAWAT INAP PASIEN THT
Tanggal lahir :
No RM :

ASSESMENT MEDIS RAWAT INAP PASIEN THT

Di isi oleh Dokter
Tanggal: Pukul:
I. STATUS GENERAL
A. ANAMNESA
1. Keluhan utama
.
2. Riwayat penyakit dahulu
...
3. Riwayat penyakt sekarang
.
4. Riwayat penyakit keluarga
.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital sign
2. Cranium
3. Leher
4. Thorax.........
5. Abdomen.
6. Genetalia..
7. Extremitas
a. Extremitas atas
b.Extremitas bawah..
II. STATUS LOKALIS
a. Telinga Telinga luar Daun telinga :
Liang telinga :
Telinga tengah Membrane timpani:
Audio metri
b. Hidung Hidung luar Cavum Nasi :
Cavum Nasi :
Concae :
Septum Nasi :
Concae inferior :
c. Telinga Tonsil
Daerah Posterior faring
Laring Epiglottis :
Pita suara :
III. DIAGNOSIS PENUNJANG
A. Laboratorium :.
B. Radiologi :.
C. ECG :.
D. Lain-lain :.
IV. DIAGNOSIS




V. TERAPI



.

Tanda Tangan DPJP

(..)