1.

PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Penanggung Jawab :
No. RM/Register :
Diagnosa Medis :

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
 b. Saat Pengkajian

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram:

Keterangan
 5. Pola Pemenuhan ADL
No Pola Pemenuhan ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Kebutuhan Nutrisi
a. Makan

b. Minum

2 Pola Eliminasi
a. BAB

b. BAK

3 Pola Istirahat Tidur

4 Pola Aktivitas
5 Personal Hygiene

6 Pola Komunikasi

7 Toleransi Koping

6. Riwayat Lingkungan

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
b. Kesadaran:

c. TTV

d. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

No B1 Breathing
Pola nafas :

Bunyi nafas :

Sesak :
 Otot bantu nafas :

Batuk :

Produksi sputum :

Pergerakan Dada :

No B2 Blood
Irama Jantung :

Nyeri dada :

Suara Jantung :

CRT :

Distensi Vena :
Jugularis
Cyanosis :

Pergerakan Dada :

No B3 Brain
Refleks Fisiplogis :

Keluhan Pusing :

Mata :
 Pendengaran :

Penciuman :

No B4 Bladder
Urine :

Dower Cateter :

Kebersihan :

No B5 Bowel
BAB :

Abdomen :
Bising usus :

Mual :
Muntah :
Mukosa :
Mulut :

No B6 Bone
Kekuatan Otot :
 Akral :
Pergerakan sendi :

Edema :

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

b. Pemeriksaan Radiologi:

c. Terapi Medis