SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG
Jl. Intan Raya No. 1 Sambiroto Semarang Telp./Fax. 024-6724581

No : Institusi : ...................
Nama : Tanggal : ...................
Stase : Observer : ...................
TTD :
TERAPI INSULIN (DENGAN INSULIN PEN)
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
4 Menanyakan kesiapan pasien 2
5 Melakukan pengecekan prinsip 6 benar pemberian obat (Benar: Pasien, 2
Obat, Dosis, Cara, Waktu, Dokumentasi)
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Mendekatkan semua peralatan di samping klien 2
3 Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin 2
4 Membebaskan area yang akan diinjeksi
5 Mengukur area yang akan diinjeksi 5
6 Memasang perlak pengalas
7 Memakai sarung tangan
8 Menggulung/ menghangatkan insulin pen pada telapak tangan sebanyak 5
10-15 kali secara perlahan (10-15 detik)
9 Kemudian gerakkan pen ke atas dan ke bawah, lakukan sampai cairan 5
tercampur rata
10 Buka protective tab dari jarumnya kemudian pasang ke insulin pen 5
11 Tarik atau lepaskan tutup jarum luar dan dalamnya. Jangan membuang 3
tutup jarum luar
12 Atur dosis insulin sesuai indikasi 10
13 Melakukan desinfeksi pada area kulit yang akan diinjeksi dengan kapas 10
alkohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar 5 cm.
14 Lakukan penyuntikan dengan tangan dominan secara tegak lurus (90 10
derajat) dengan menekan tombol push-button (pastikan dosis insulin ke
angka 0)
15 Mencabut jarum (jangan diusap) 5
16 Pasang kembali tutup jarum luar tanpa menyentuhnya 3
17 Tarik tutup jarum luar beserta jarumnya, lalu buang ke tempat sampah 3
khusus yang disediakan
18 Merapikan klien 2
19 Merapikan peralatan 2
20 Melepas sarung tangan dan membuang ke bengkok 2
21 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100