PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Community Acut Pneumonia

Diajukan kepada :
dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :
Gohlena Raja Naguna Chekmat G4A013081
Windy Nofiatri Rista G4A013082
Sukma Setya G4A013083

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2015
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Community Acut Pneumonia

Disusun oleh :
Gohlena Raja Naguna Chekmat G4A013081
Windy Nofiatri Rista G4A013082
Sukma Setya G4A013083

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Februari 2015

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. M
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kuripan 04/01 Kesugihan-Kesugihan
Tanggal masuk : 6 Februari 2015
Tanggal periksa : 10 Februari 2015
No. CM : 009220640

II. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Batuk berdarah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah. Batuk berdarah
dikeluhkan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna
merah segar tidak bercampur dengan makanan dengan banyak setengah
sendok makan. Batuk ini diperberat apabila malam hari dan merasa
sedikit enak apabila minum air yang hangat.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 2 HSMRS. Sesak
dirasa tidak membaik dengan perubahan posisi apapun. Sesak nafas
dirasa makin berat ketika malam hari dan sangat menganggu aktivitas
dan mengganggu tidur. Untuk memperingan gejala, pasien sudah
mencoba mengunakan minyak angin yang diusap kedadanya tetapi
dirasa tidak membaik.
Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang
tidak kunjung sembuh, batuk berdahak berwarna putih kental dan
belum pernah mengeluarkan darah. Batuk makin berat ketika malam
hari. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan yang progresif
yaitu dari 50 kg menjadi 42 kg. Nafsu makan menurun dan keringat
dingin pada malam hari.
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi dan asma, pasien juga
tidak ada riwayat merokok dan riwayat mengkonsumsi OAT
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
 a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat OAT : disangkal
d. Riwayat hipertensi : disangkal
e. Riwayat kencing manis : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
g. Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Community
Pasien tinggal di lingkungan pedesaan yang padat penduduk dengan
rumah antar tetanggan saling berdekatan. Hubungan pasien dengan
tetangga dan keluarga dekat baik. Pasien jarang memperhatikan
anggota keluaga atau tetangga yang memiliki keluhan serupa
denganya yaitu batuk lama yang tidak kunjung sembuh.
b. Home
Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak pasien. Pasien. Rumah
pasien memiliki 3 buah kamar tidur, satu ruang keluarga, satu ruang
tamu, satu dapur dan satu kamar mandi. Dinding rumah terbuat dari
tembok dan sebagian dari anyaman bambu, tanpa eternit, dan lantai
plester. Pasien menyebutkan bahwa ventilasi dirumahnya tidak
cukup banyak dan dirasa lembab serta pencahayaan yang kurang.
Pasien juga mengaku jarang membuka jendela dirumahnya
c. Occupational
Pasien berumur 45 tahun dengan pendidikan terakhir SD. Pasien
tidak bekerja. Tulang punggung keluarga ada pada suaminya.
d. Personal habit
Pasien mengaku makan sehari 2-3 kali sehari, dengan nasi, sayur
dan lauk pauk seadanya. Pasien mengaku tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan merokok, ataupun mengkonsumsi obat-
obatan terlarang.

III. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)
c. BB : 42 kg
d. TB : 160 cm
e. IMT : 16,41 (underweight)
f. Vital sign
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 37,8 oC
d. Status Generalis
1) Kepala
- Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-)
- Rambut : warna hitam, mudah dicabut, tipis
2) Mata
- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (+/+)
- Sclera : ikterik (-/-)
- Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor
3 mm

3) Telinga
- otore (-/-)
- deformitas (-/-)
- nyeri tekan (-/-)
- discharge (-/-)
4) Hidung
- nafas cuping hidung (-/-)
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
- rinorhea (-/-)
5) Mulut
- bibir sianosis (-)
- bibir kering (-)
- lidah kotor (-)
6) Leher
- Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid : tidak membesar
- JVP : nampak, tidak kuat angkat

7) Dada
a) Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak
(-)
Jejas (-)
Retraksi suprasternalis (-)
Retraksi intercostalis (-)
 Retraksi epigastrik (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
ketinggalan gerak (-)
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru kiri
Batas paru hepar di SIC V LMCD
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
Ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus
(-/-)
b) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial
LMCS
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial
LMCS, tidak kuat angkat
- Perkusi : batas jantung kanan atas di SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas di SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 jari
medial LMCS
- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
8) Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba

9) Ekstrimitas
- Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), squama eritem
palmaris dextra
- Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium darah 10 Februari 2015
Hb : 8.9 gr/dl L
Leukosit : 13140 /ul H
Hematokrit : 27 % L
Eritrosit : 4 juta/ul L
Trombosit : 471.000/ul H
MCV : 67.9 fL L
MCH : 22.3 pg L
MCHC : 32.8 gr/dl L

Hitung Jenis
Eosinofil : 0,6 % L
Basofil : 0,2 % N
Batang : 0,5 % L
Segmen : 87,5 % H
Limfosit : 6% L
Monosit : 5.2 % N

Kimia Klinik
SGOT : 52 H
SGPT : 46 N
GDS : 189 N

Mikrobiologi 7 Februari 2015

BTA I : +1
Epitel : +
Leukosit : +
 b. Foto thoraks

Tampak bercak infiltrat pada kedua lapang paru terutama bagian

paru sinistra. Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat
destruksi tulang, tidak terdapat kardiomegali (CTR<50%) . Kesan
TB paru lesi luas.
IV. DIAGNOSIS
1. TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru
2. Anemia
3. CAP

V. PLANNING
1. Terapi
a. Farmakologi
1) IVFD RL 20 tpm
2) Inj. Ceftriaxon 1x2 gram (IV)
3) Po. Kalnex 3x1 tab
4) Po. Terasma syr 3x1 cth
5) Po. Vit b6 1x1 tab
6) Po. 4 FDC 1x III tab
7) Po. SF 3x1 tab
8) Po. Curcuma 2x1 tab
 9) Po. Paracetamol 3x1 k/p
b. Non Farmakologi
1) Edukasi pasien dan keluarga tentang penyebab, pengobatan,
efek samping obat, cara penularan, dan komplikasi dari penyakit
TB.
2) Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan
tubuh, konsultasi gizi bila perlu konsumsi vitamin tambahan.
3) Screening pada anggota keluarga yang lain untuk tindakan
pencegahan juga pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah
tertular.
4) Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka
ventilasi setiap hari agar sinar matahari dan udara masuk
sehingga ruangan tidak lembab. Edukasi agar memiliki alat
makan sendiri yang tidak akan dipakai bersama dengan anggota
keluarga lain. Edukasi agar pasien menutup mulut apabila batuk
atau menggunakan masker, tidak mambuang dahak sembarangan
lagi.
2. Pemeriksaan Penunjang
Uji Kultur resistensi sputum Mycobacerium Tuberculosis
3. Monitoring
a. Keadaan umum dan kesadaran
b. Tanda vital
c. Evaluasi klinis
- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu sampai akhir bulan kedua
pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan mulai bulan ketiga.
- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat
serta ada tidaknya komplikasi
- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik
d. Evaluasi radiologi
- Sebelum pengobatan
- Satu minggu pada akhir bulan ke-2 pengobatan (setelah fase
intensif)
- Akhir bulan kelima pengobatan
- Pada akhir pengobatan
e. Evaluasi efek samping
- Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin)
- Periksa fungsi ginjal ( ureum, kreatinin)
- Periksa GDS, G2PP, asam urat
- Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran
- Evaluasi elektrolit
- Evaluasi albumin
 f. Evaluasi keteraturan obat
4. Prognosis
Keberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:
a. Kepatuhan minum obat
b. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obat
c. Umur penderita
d. Penyakit yang menyertai
e. Resistensi obat
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

III. PEMBAHASAN

Dasar diagnosis pada pasien ini adalah:

1. Anamnesis
Keluhan utama adalah batuk yang tidak kunjung sembuh lebih dari 3 bulan
lamanya, semakin berat satu minggu terakhir batuk disertai dahak berwarna
putih. Batuk berdahak dirasakan setiap hari dan memberat dimalam hari
sehingga mengganggu aktivitas dan tidur.
Keluhan lain yang dirasa pasien adalah penurun berat badan yang sangat
progresif yaitu dari 50 kg menjadi 42 kg. Pasien mengeluhkan nafsu makan
sangat menurun dan sering berkeringat pada malam hari. Pasien mengeluhkan
demam dan juga mengeluhkan sesak nafas. Selain berat badan yang cenderung
menurun, pasien merasakan demam ketika dirawat dirumah sakit. Hal ini
terjadi karena daya tahan tubuh pasien yang menurun sehingga infeksi
nosokomial dilingkungan sekitar dapat dengan mudah masuk ke tubuh pasien.
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Rumah pasien berdinding
tembok dan sebagian anyaman bambu, lantai dari plester tanpa eternit. Pasien
menyebutkan bahwa tidak banyak ventilasi di rumahnya sehingga lembab dan
jarang terkena sinar matahari serta pasien jarnag membuka jendela
dirumahnya. Pasien memiliki peliharaan bebek dibelakang rumahnya.
 Pasien berumur 45 tahun dengan pendidikan terakhir SD. Pasien tidak
bekerja. Tulang punggung keluarga ada pada suaminya
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan pasien tampak sakit sedang, pasien mengeluhkan badan sedikit
panas dan didapatkan suhu 37.8oC. Pada saat pemeriksaan pasien tidak
menggunakan oksigen. Pada saat pemeriksaan pasien sering batuk masif
disertai dahak. Pada inspeksi hemithorak dekstra sama dengan sinistra dan
tidak ada ketinggalan gerak. Auskultasi paru didapatkan suara tambahan ronkhi
basah kering pada kedua lapang paru.
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan rambut tipi, dengan
conjungtiva anemis.. Pemeriksaan lain dalam batas normal.
3. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan tes sputum didapatkan nilai BTA +1. Terdapat corakan
bronkovaskular pada kedua lapang paru, tampak bercak infiltrat pada paru
sinistra, tidak terdapat deviasi trakea, tidak terdapat destruksi tulang, tidak
terdapat kardiomegali. Kesan: TB paru lesi luas.
Pemeriksaan darah lengkap menunjukan hasil yang tidak normal yaitu:
Tanggal 5 Oktober 2014
Hb : 8.9 g/dL
Ht : 27 %
L :13140
SGOT : 55
Tanda dan gejala yang ditemukan pada pemeriksaan fisik megarah ke TB
paru lesi luas kasusu baru. Pada anamnesis terdapat keluhan batuk lebih dari 1
bulan dengan disertai dahak berwarna putih yang memberat dimalam hari
disertai dengan penuruna berta badan yang progresif dan keringat di malam
hari. Faktor risiko yang ditemukan pada anamnesis antara lain kondisi rumah
pasien yang lembab dengan sedikit ventilasi dan jarang terkena sinar matahari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu tubuh mencapai 37.8 C.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik diperkuat dengan pemeriksaan penunjang
BTA +1 dan foto thorax yang menunjukan corakan bronkovaskuar di kedua
lapang paru dan infiltrat pada paru sinistra. Disebut lesi luas karena terdapa lesi
lebih dari 2 SIC. Pasien belum pernah mengkonsumsi OAT ebelumnya
sehingga disebut kasus baru.
Diagnosis pneumonia pada yang mengeluhkan sesak nafas. Keluhan lain
yaitu batuk yang semakin hari berubah menjadi purulen tetapi belum samapi ke
tahap perubahan warna. Pasien juga mengeluhkan adanya demam dengan
peningkatan suhu mencapai 37.8 oC. Leukositosis 13140 dengan peningkatan
segmen 87,5% menunjukan adanya infeksi bakteri akut. Pasien mendapatkan
infeksi pneumonia diluar lingkungan rumah sakit, sehingga disebut Community
Acquired Pneumonia (CAP).
Diagnosis Anemia sedang didapatkan dari pemeriksaan status generalin
pada conjunctiva anemis (+) diperkuat dengan Hb 8.9 g/dL dan Ht 27%.
Obat anti TB yang diberikan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah
2RHZE/4R3H3 obat tersebut terdiri dari Isoniazid (H), Rifampisin (R),
Pirazinamid (Z), dan Etambutol (E) diberikan setiap hari selama 2 bulan
(2RHZE). Kemudian dilanjut dengan tahap lanjutan yang terdiridari Isoniazid
(H) dan Rifampisin diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan
(4R3H3)

Seiring dengan berkembangnya pengetahuan dibidang farmakologi, saat

ini telah dibuat tablet kombinasi OAT yang dikenal dengan OAT fixed-dose
combination atau disingkat dengan OAT-FDC (sering disebut FDC saja).
Dengan adanya FDC ini diharapkan kepatuhan pasien TB dalam minum OAT
dapat ditingkatkan sehingga akan meningkatkan kesembuhan pasien.
Tablet FDC untuk dewasa terdiri tablet 4FDC dan 2FDC. Tablet 4FDC
mengandung 4 macam obat yaitu: 75 mg Isoniasid (INH), 150 mg Rifampisin,
400 mg Pirazinamid, dan 275 mg Etambutol. Tablet ini digunakan untuk
pengobatan setiap hari dalam tahap intensif dan untuk sisipan. Tablet 2 FDC
mengandung 2 macam obat yaitu: 150 mg Isoniasid (INH) dan 150 mg
Rifampisin. Tablet ini digunakan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu
dalam tahap lanjutan. Baik tablet 4FDC maupun tablet 2FDC pemberiannya
disesuaikan dengan berat badan pasien. Untuk melengkapi paduan obat
kategori II tersedia obat lain yaitu: tablet etambutol 400 mg dan streptomisin
injeksi (vial 750 mg). Dosis obat disesuaikan dengan berat badan pasien,
karena berat badan pasien 42 kg sehingga pada fase intensif diberikan 3 tablet
untuk satu kali minum.
Pasien diprogramkan untuk transfusi PRC 1 kolf dikarenakan mengalami
anemia sedang. Pemeriksaan generais didapatkan conjunctiva anemis dan Hb
8.9 mg/dL dimana transfusi tersebut diharapklan dapat mengembalikan Hb nya
menjadi normal kembali sehingga perfusi oksigen kesuluruh jaringan menjadi
adekuat.
Disamping digunakan untuk diagnosis pemeriksaan dahak bermanfaat
untuk monitoring pengobatan TB. Untuk monitoring pengobatan, WHO
merekomendasikan pemeriksaan pada akhir Intensif fase (bulan ke-2) pada
pada pasien kasus baru baik pada inisial pengobatan mempunyai hasil BTA +,
atau (-) bahkan yang tidak dilakukan pemeriksaan awal sama sekali serta
dilakukan ulangan lagi pada bulan ke-5 dan ke-6 (akhir pengobatan). Khusus
pada pasien TB paru yang diawal pengobatan tidak dilakukan pemeriksaan
sputum maka jika hasil pemeriksaan pada bulan ke-2 menunjukan hasil negatif
maka pengobatan tetap dilanjutkan tetapi tidak dilakukan pengulangan
pemeriksaan sputum pada bulan ke-5 atau akhir pengobatan dan monitoringnya
dilakukan secara klinis serta dapat menggunakan peningkatan berat
badan sebagai salah satu prediktor (WHO, 2008)
 DAFTAR PUSTAKA

DEPKES. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Dep Kes 2008.

World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug

resistant tuberculosis. Emmergency updated 2008. Geneva: Switzerland;
2008.