Anda di halaman 1dari 1

KLINIK

Klinik Trio Husada


Jl.Ikan Tombro Barat No.47 Malang
TRIO
TRIO HUSADA Telp. 0341-417528/483861
HUSADA
Malang, 14 September 2017

Kepada
Yth
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Malang
di
Tempat

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Rio Hardiatma,S.Kep.MMR
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Nama : Klinik Trio Husada
Alamat : Jl. Ikan Tombro Barat
Kelurahan : Tunjungsekar
Kecamatan : Lowokwaru
Jam Pelayanan : 24 jam
Fasilitas Pelayanan : - Praktek Dokter Umum
- Pelayanan Keperawatan
- Pelayanan Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan.


Dan menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar.

Demikian surat ini saya buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat
bekerjasama menjadi Provider BPJS Kesehatan.

Hormat Saya,

Rio Hardiatma,S.Kep.MMR

Anda mungkin juga menyukai