LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. J
Umur : 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln. Tanjung Sari 08/02 Sumurboto Semarang

Nama Ayah : Tn. T

Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Pendidikan : STM

Nama Ibu : Ny. J

Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD

Bangsal : Perinatologi
Masuk RS : 19 September 2011

1
B. DATA DASAR

1. Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 19 September
2011, pukul 19.30 WIB di ruang Perinarologi dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama : Bayi mencret

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi datang dibawa ayahnya, ke UGD RSUD Kota Semarang tanggal 19 September 2011
dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ( usia bayi 2 hari).

Sebelum Masuk Rumah Sakit

Empat hari sebelum masuk rumah sakit ( tanggal 16 September 2011) lahir
seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki di Rumah Sakit Umum Daerah
Semarang, dari ibu dengan usia kehamilan 39 minggu 4 hari, usia ibu 36 tahun di
tolong oleh bidan. Bayi lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, setalah
lahir langsung menangis ( AS 10-10-10), ketuban dipecahkan sesaat sebelum bayi
dilahirkan, warna jernih. Placenta lahir secara normal, kotiledon lengkap, infark
(-). Riwayat trauma saat kehamilan di sangkal, riwayat sakit saat kehamilan juga
disangkal, ibu hanya minum vitamin dari bidan.

Tiga hari sebelum pasien masuk rumah sakit, ibu pasien dan pasien pulang
kerumah, karena ibu merasa ASInya bayi belum keluar, selama di rumah bayi
diberi minum susu formula lactogen, malamnya bayi BAB cair lebih dari 7 kali,
setiap kali mencret seperempat gelas belimbing, lendir (-), darah (-), buang air
besar menyemprot, dan berbau asam,bayi tidak demam saat bayi mencret dan
sebelum bayi mencret, bayi masih kuat minum susu, dan ibu pasien tetap
memberikan susu formula. Ibu pasien tidak mau mencobai menyusi anak nya
dengan ASI.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit bayi tiba-tiba mencret, buang air besar cair
lebih dari 8 kali, setiap kali mencret seperempat gelas belimbing, lendir (-), darah

2
 (-), buang air besar nyemprot dan berbau asam. Demam sebelum maupun sesudah
mencret disangakal oleh ayah bayi, bayi masih kuat minum susu.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit bayi masih mencret bahkan sekarang lebih
dari 10 (sepuluh) kali, konsistensi cair, lendir (-) ,ampas (-), darah (-), warna
kekuningan, BAB menyembur dan berbau asam, daerah sekitar dubur tampak
merah. Muntah juga dikeluhkan oleh ibu bayi, muntah setiap diberi minum,
demam di sangkal oleh ibu bayi. Selain itu bayi juga tampak kuning, kuning
terlihat pada muka dan dada bayi. Oleh ayah bayi dibawa ke bidan dan oleh bidan
disarankan untuk dirawat di rumah sakit.

Saat datang di UGD RSUD kota Semarang segera di bawa ke perinatology.

Setelah Masuk Rumah Sakit

Satu hari setelah masuk rumah sakit bayi masih mencret lebih dari 7 kali,
konsistensi cair, ampas(-), lendir(-), darah(-). Setiap kali mencret kira-kira
seperempat gelas belimbing, BAB menyemprot, bau asam. Anak tampak rewel,
kembung dan minum kuat, demam(-), BAK terlihat pekat. Tubuh bayi semakin
terlihat kuning hingga ke tangan dan kaki. Dan ibu pasien dianjurkan untuk
member ASI ke bayinya dan tidak memberikan susu formula lagi. Ibu bayi
diminta untuk rajin memompa ASI nya dan dipindahkan kebotol susu.

Dua hari setelah masuk rumah sakit mencret sudah berkurang, konsistensi sudah
mulai padat, tidak menyemprot, lendir(-), darah(-), dan kuningnya sudah
berkurang hanya sekitar kepala (wajah).

Riwayat Penyakit Keluarga

3
 riwayat ibu menderita diabetes mellitus, asma, hipertensi, penyakit sebelum hamil
disangkal.
riwayat ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat
proses persalinan seperti gonore, keputihan, herpes disangkal
riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya
hamil disangkal
riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3
minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing
berwarna merah selama masa kehamilan disangkal
riwayat anak pertama kuning dan mendapat fototerapi disangkal
riwayat ibu mengidap hepatitis B disangkal

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan di puskesmas

terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan,
pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan 8 bulan pemeriksaan
dilakukan tiap minggu. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x. Tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
Riwayat trauma saat lahir disangkal. Riwayat minum obat ranpa resep dokter
disangkal, Minum jamu-jamu selama kehamilan disangkal ibu. Obat-obat yang
diminum selama kehamilan hanya vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat
hipertensi dan kencing manis selama kehamilan disangkal

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki dari ibu G2P2A0 hamil 39 minggu 4 hari, presentasi belakang
kepala, lahir secara spontan ditolong oleh bidan di RSUD Kota Seamarang, anak
lahir langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, AS 10-10-10 tidak ada
kelainan bawaan.

Kesan : Lahir spontan, neonatus aterm, vigerous baby

4
 No. Kehamilan dan Kelahiran Usia saat ini
1. Perempuan , aterm lahir spontan BBL 2900 gram 7 tahun

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar
dada ibu lupa.

Berat badan sekarang 4 hari, 3000 gram, Panjang badan 49 cm, lingkar kepala
33cm, lingkar dada 34cm

Perkembangan:

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak

Susu formula kurang lebih setiap 2-3 jam sekali

Riwayat Imunisasi

Polio : 0 bulan saat pulang dari RSDK

Hepatitis B : 0 bulan ( 12 jam setelah lahir)
Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi sesuai usia nya

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu Penderita sebelum mengandung penderita, menggunakan KB suntik 3 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi

5
 Ayah penderita bekerja sebagai buruh bangunan , Ibu tidak bekerja, hanya sebagai
ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan tidak
menentu 750.000,00.
Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : Sosial ekonomi kurang

Data Keluarga

Ayah Ibu
Perkawinan ke- 1 1
Umur 24 tahun 26 tahun
Konsanguinitas - -
Keadaan Kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : Rumah sendiri

Keadaan rumah : Dinding rumah terbuat dari tembok, 1 kamar tidur,
kamar mandi di dalam rumah
Sumber air bersih : Air tanah, terdapat jamban keluarga, sumber air
minum dari air gallon isi ulang
Keadaan Lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, padat

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 September 2011 Pk. 12:00 WIB

Anak laki-laki usia 4 hari, Berat badan 3000 gram, panjang badan 49 cm, lingkar
kepala 33 cm, lingkar dada 34cm.

Kesan Umum

Compos mentis, gizi cukup, neonates aterm, menangis keras, bernafas spontan
adekuat, ikterik kremer 4, tanda dehidrasi (+)

Tanda- Tanda Vital

6
 Tekanan darah : - mmHg
Nadi : 124 x/menit, Isi dan tegangan cukup
Laju nafas : 44 x/menit
Suhu : 36,80C

Status Internus

Kepala : Mesocephale, ukuran lingkar kepala 30cm, ubun-ubun besar cekung

ukuran 1,5 x 1,5 cm tidak tegang dan tidak menonjol, caput
succendaneum (-), cephal hematom (-), sutura tidak melebar,
rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabutm kulit
kepala tida ada kelainan

Mata : Mata cowong (+/+)Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (+/+),

reflex cahaya (+/+), kornea jernih
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret (-/-), nafas cuping
hidung (-)
Telinga : Bentuk normal, membalik segera ketika dilipat, tulang rawan tebal
teraba sampai ke tepi, liang telinga lapang, discharge (-)
Mulut : Bibir kering (-) Trismus (-), Sianosis (-), stomatitis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Paru

o Inspeksi : Normothorax, simetris dalam diam dan pergerakan

nafas,retraksi suprasternal (-)
o Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, Papilla mammae (+/+),
aerola mamae teraba datar
o Perkusi : Sulit dinilai
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-),
rhonki (-/-),wheezing(-/-)
Jantung
o Inspeksi : Pulsasi ictus cortis tidak sama
o Palpasi :Tidak teraba pulsasi ictus chordis

7
 o Perkusi : Sulit dinilai batas jantung
o Auskultasi : BJ I-II regular, Gallop (-), bising (-)

Abdomen
o Inspeksi : Cembung, tidak ada retraksi episgastrium, tali

pusat kering,

o Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

o Perkusi : Sulit dinilai
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor melambat.

Genitalia

Lak-laki ,Kedua testis sudah turun, dalam batas normal

Anorektal

Tidak terdapat atresia ani

Ekstremitas

Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
time
Tonus baik baik

Kulit

Kulit coklat kehitaman, dengan warna ikterik di bagian wajah dan dada hingga ke
tangan dan kaki (Kremer 4), Sklerema (-)

8
 Refleks Primitif

Refleks Oral:
Refleks rooting (+)
Refleks hisap (+)
Refleks Moro (+)
Refleks Tonic Neck (+)
Refleks Palmar Grasp (+)
Refleks Plantar Grasp (+)

3. Pemeriksaan Khusus

Skoring faktor resiko sepsis neonatorum

FAKTOR SCORE
Prematuritas -
Riwayat ketuban keruh, purulen, atau bercambur mekonium -
Riwayat demam pada saat ibu hamil -
Asfiksia -
Partus lama -
Riwayat vagina tidak bersih -
Ketuban pecah dini -
TOTAL SCORE 0
Sumber: Gupte S, Chowdhry J 2003

Kesimpulan: Total score 0 Neonatal Infeksi (-)

New Ballard Score

9
Maturitas Neuromuskuler Poin Maturitas Fisik Poin
Sikap tubuh 4 Kulit 2
Jendela siku-siku 4 Lanugo 2
Rekoil Lengan 4 Lipatan Telapak Kaki 3

10
 Sudut popliteal 5 Payudara 2
Tanda Selempang 4 Bentuk Telinga 3
Tumit ke kuping 4 Genitalia (Laki-laki) 3
TOTAL 25 TOTAL 15

New Ballard Score = Maturitas neuromuscular + Maturitas fisik

= 25 + 15 = 40 = 40 minggu

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab darah

Pemeriksaan 19 September 2011 (Hari 21 September 2011 (Hari

Rawat ke-1) Rawat ke-3)
Hb 16,6 gr/dl 13,8gr/dl
Leukosit 8800 /mm5 6.610/mm5
Trombosit 239.000/mm3 327.000/mm3
Ht 53,5 % 41,5 %
GDS 125 mg/dl -
Bilirubin direk 1,31mg/dl 0,7 mg/dl
Bilirubin total 15,47 mg/dl 2,3 mg/dl
Bilirubin 14,16 mg/dl 1,6 mg/dl
indirek

C. DIAGNOSIS BANDING
Hiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Peningkatan bilirubin yang tersedia
- Peningkatan produksi bilirubin
o Peningkatan SDM
o Umur SDM yang pendek
o Peningkatan early bilirubin
- Peningkatan resirkulasi enterohepatik shunt
o Peningkatan aktifitas glukoronidase
o Tidak adanya flora bakteri
o Pengeluaran mekonium yang terlambat
Penurunan bilirubin clearance
- Penurunan clearance dari plasma
o Defisiensi protein carier

11
 - Penurunan metabolism hepatic
o Penurunan aktifitas UDPGT
Ikterus Patologis
Peningkatan produksi bilirubin
o Incompatibilitas darah fetomaternal (Rh, ABO)
Peningkatan penghancuran hemoglobin
o Defisiensi enzim congenital (G6PD, Galaktosemia)
o Perdarahan tertutup (Sefalhematom, memar)
o Sepsis
Peningkatan jumlah hemoglobin
o Polisitemia
Perubahan clearance bilirubin hati
o Imaturitas
Perubahan produksi atau aktivitas Uridine Diphosphoglucoronyl
transferase
o Gangguan metabolic / endokrin ( Criglar-Najjar disease)
Perubahan dungsi dan perfusi hati
o Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi
o Sepsis
o Obat-obatan dan hormone
Obstruksi hepatic
o Anomali congenital (atresia biliaris, fibrosis kistik)
o Stasis biliaris (Hepatitis, sepsis)
o Bilirubin load berlebihan (Sering pada hemolisis berat)
Peningkatan sirkulasi enterohepatik
o Keterlambatan pasase mekonium, ileus mekonium
o Atresia adat stenosis intestinal
o Puasa, dehidrasi atau keterlambatan minum

Diare pada neonates:

o Menurut patofisiologi :
Diare Sekretorik
Diare Osmotik
o Menurut etiologi :
Faktor Psikis
Faktor Makanan dan Minuman
Faktor Infeksi:
Infeksi parentral ( ISPA)
Infeksi enteral ( Parasit, Jamur, Bakteri, Virus)
Faktor Konstitusi :

12
 Intoleransi Protein
Intoleransi Lemak
Intoleransi laktosa

Dehidrasi :

Ringan
Berat
Sedang

D. DIAGNOSA SEMENTARA
Bayi Aterm
Vigerous Baby
Hiperbilirubinemia
intoleransi laktosa, dehidrasi sedang

E. TERAPI :
Infus RL 15 tpm ( mikro )
Luminal 3 x 4 mg
Fototerapi 2 x 24 jam
Diet ASI 8 x (15 20 cc)

Program : - Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

- Awasi tanda tanda dehidrasi
- Jaga kehangatan bayi
- Cek bilirubin ( total dan direk) pasca fototerapi

F. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam

G. USULAN
Feses Rutin
Cek Elektrolit
GDS
Clini Test

H. NASEHAT DI RUMAH

13
1. Jaga kehangatan bayi.
2. Beri ASI tiap 8 jam, bila bayi tidur di bangunkan.
3. Memberikan ASI selama 6 bulan
4. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan
terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian
imunisasi dasar pada bayi.

14