DR.Dr.Sutoto,M.

Kes
PENDAHULUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus dilakukan berdasarkan
data.

Penggunaan data secara efektif dapat

dilakukan bila praktek klinik dan praktek
manajemen telah dijalankan
berdasarkan evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,

karena kinerja diukur berdasarkan standar.
RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator
prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area
sasaran keselamatan pasien.
Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator
prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area
sasaran keselamatan pasien.

Pengukuran mutu/penilaian kinerja di unit kerja yang lebih dikenal

dengan istilah standar pelayanan minimal di lingkup pemerintah

Penilaian kinerja individu baik untuk staf klinis maupun non klinis

Standarisasi asuhan klinis yang meliputi Patient center care,

integrasi pelayanan dan pelaksanaan PPK dan CP (clinical pathway)
 TUJUAN WORKSHOP
Umum :
Rumah sakit dapat dapat melaksanakan peningkatan mutu pelayanan
sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit.

Khusus :
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memilih, analisa dan
menggunakan data untuk peningkatan mutu pelayanan.
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan
peningkatan kinerja.
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan panduan
praktik klinis dan clinical pathway
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
berfokus pada pasien.
PERAN PIMPINAN DAN PEMILIK RS
DALAM AKREDITASI
1.
PEMAHAMA
N
TERHADAP
STANDAR

2.
KOMITMEN
PEMENUHA 3.
N STANDAR
DUKUNGAN
MORIL DAN
FINANSIAL
DALAM
IMPLEMENTASI
 LIMA FOKUS AREA STANDAR PMKP

1. Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5

2. Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1

3.Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)

4. Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

penilaian 8)

5. Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11

peningkatan
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN dng
PENINGKATAN terus menerus
MUTU & mengurangi risiko
KESELAMATAN terhadap pasien & staf
PASIEN baik dalam proses klinis
maupun lingkungan
fisik
KONSEP UTAMA:

Pimpinan tertinggi di RS harus sangat terlibat

dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
program PMKP

Pimpinan membuat prioritas kegiatan

Pimpinan menyediakan sumber daya yang

diperlukan
STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &

Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program
PMKP.

Pimp. RS berpartisipasi
1. Pelaksanaan monitoring program PMKP
2. Perencanaan program PMKP
3. Menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP.
4. Melaporkan kepada GOVERNING BOARD
 1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

TUGAS 2. Melakukan kolaborasi dalam

DIREKTUR RS melaksanakan program PMKP

DALAM 3. Melaksanakan monitoring program PMKP

PROGRAM 4. Menetapkan mekanisme pengawasan

PMKP program PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

DOKUMEN :
KEBIJAKAN PMKP
 PELAKSANAAN
PMKP 1.1

BENTUK
KOMITE/TIM MUTU

PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP

PENETAPAN PRIORITAS
PERLU BANTUAN PMKP 1.2
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi, HASIL KEG DI INFO KAN KE
para pimp RS, Komite STAF
Mutu, PJ pengumpul PMKP 1.4
data (PMKP 1.5)
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP.

EP
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

Program PMKP
2. Diberlakukan di seluruh RS
3. Menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari PMKP
4. Mengkoordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
5. Menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP
1.2)

2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP

1.4)

3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah &

masuk ke program diklat RS

4. Implementasi Panduan Praktik Klinis Clinical

pathway di area prioritas
5. Indikator Mutu Kunci Indikator area klinis,
area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien

6. Indikator mutu unit pelayanan

(IKU)/Program PMKP di unit pelayanan

7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS

8. Monitoring pelaksanaan PPI

 PROGRAM DILAPOR
PMKP PERSETU KAN KE
JUAN PEMILIK
PEMILIK
Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

EP: Pimpinan menetapkan

1. Prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
2. Prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
3. Penerapan SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) di jadikan salah
satu prioritas
PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS

Proses kegiatan Ruang Rawat

yang evaluasi Inap

Kegiatan PMKP PPK & CP di RI

di area prioritas IAK & IAM

Penerapan SKP
Penerapan SKP
di area prioritas
 STANDAR PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan bantuan

teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung program PMKP.

Sistem Hard Panduan

Mana ware /SPO
Jemen Soft manj
Data mutu ware data
Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf

Publikasi data
SPO publikasi data (integrasi
dan
dng PPI) buletin, keg diklat,
Hasil program
rapat koordinasi
PMKP
 Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program.

PROGRAM DIKLAT PMKP :

- Para pimpinan (TKP 3.4)
- Komite PMKP
- PIC data
Konsep Utama :

Info proses mutu dan keselamatan dapat

berasal dari banyak sumber

PPK,CP,PROTOKOL:

SETIAP TAHUN : 5 AREA

PRIORITAS
DIMPLEMENTASIKAN DI
SETIAP AREA PRIORITAS
 STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN DI TINGKAT RS
PPK (PANDUAN PRAKTIK
KLINIK)/Clinical practice guidelines
CP (Clinical pathway)
Protokol
Prosedur
Algoritma
Standing orders
HARUS :

BERBASI BUKTI
SECARA PERIODIK
DI REVISI
Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang
berjalan
 Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &
panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Contoh Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan lihat program PMKP
8. Metode buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evalu
 Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1.2

penetapan prioritas

Design mutu nya

- Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI

- Susun PPK dan CP untuk AMI

- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International

Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International

Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik

nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

 Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun TENTUKAN MINIMAL 5 (LIMA) area prioritas dengan fokus
penggunaan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS
2. Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS SESUAI a) sp h) dalam
Maksud dan Tujuan
3. Bukti Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS di setiap area
prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bukti penggunaan Pelaksanakan
PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)
Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
Proses asuhan
penyusunan klinis
PPK - CP

Mutu
Implementas
asuhan
i PPK - CP
klinis
meningkat

Evaluasi
variasi yan
Konsep Utama :

Pemimpin menyusun prioritas & memilih

indikator

Bila Pelayanan di kontrakan harus

dimonitoring dengan baik (TKP 3.3)
IAK
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
KLINIS INTERNATIO S.K.P INDIKATOR
11 AREA NAL PMKP 3.3 MANAJERIAL
KLINIS LIBRARY/ 9 AREA
PMKP 3.1 JCI MANAJERIAL
EP 1 PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 32
 PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA INFORMASI

Tetapkan
frekuen
METODE STATISTIK
sinya
VALIDASI
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
ANALISIS DATA Dng standar
Dng praktik
terbaik
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 33
 PMKP 4
PMKP 4.1

PEMILIHAN INDIKATOR

Tetapkan
frekuensinya PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

indikator-luwi 34
 5 (LIMA) INDIKATOR
PMKP RS

IAK Indikator area klinis 11 area klinis

IAM Indikator area manajemen 9 area

manajemen

ISKP Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

6 SKP

IIL Indikator international library 35

indikator

IUK Indikator Unit Kerja Di SPM RS ada 22

jenis yan
 IAK

(Indikator area klinis)

IAM

Prioritas kegiatan (Indikator Area manajerial

evaluasi di PMKP

Indikator SKP
(Sasaran
Keselamatan Pasien)
 INDIKATOR MUTU KUNCI

11 AREA KLINIS 9 AREA 6 SASARAN

MANAJEMEN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

lihat buku standar pelayanan minimal KEMKES
2012
Indikator Mutu Indikator Mutu Indikator Mutu Unit
Unit Kerja Unit Kerja Kerja yg di kontrak
kan/outsourcing
Pelayanan Manajemen
Standar PMKP.3.
Regulasi
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam
struktur RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk Pedoman
diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan PMKP
mutu dan rencana keselamatan pasien. Lap PMKP
dari unit
EP:
ke Dir RS/
1. Pimpinan RS menetapkan area sasaran untuk
Komite
penilaian dan peningkatan
PMKP
2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP
Lap PMKP
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait
Dir RS
dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
pemilik
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku
Standar PMKP.3.1

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,

proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium
Setiap
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;
area
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; klinis
6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC; ada 1
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
(satu)
8. penggunaan darah dan produk darah;
indikator
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien;
mutu
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan;

11. riset klinis;

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator

2) Heart Failure (HF) 3 indikator

PMKP
3) Stroke (STK) 4 indikator 3.1 EP 2
4) Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2

indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator

7) Perinatal Care (PC) 3 indikator

8) Pneumonia (PN) 2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.
 Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci

untuk masing-masing SKP

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap SKP
2. Penilaian SKP meliputi 6 AREA SKP
3. Data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan
I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh

Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode statistik
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan
 Semua reaksi transfusi

Semua reaksi obat

KTD
PRIORITAS
Semua kesalahan obat
YG DI
ANALISIS
Semua discrepancy antara
Dx pra dan pasca operasi

KTD sedasi moderat atau dalam

dan anestes
 Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /
KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
6, 7, 8
SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
Konsep utama :

1. Focus pada area prioritas

2. Implementasi proses yang telah ditingkatkan

3. Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

4. Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar

dapat menjamin tetap dilaksanakan.
 Membuat kerangka kerja manajemen risiko

Proactive analisis risiko FMEA

Melakukan kegiatan untuk menurunkan

risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,
staf & RS