BAB II

STATUS PASIEN

2.1. Identitas Penderita

Nama : Meliyana Binti Nuron Umur : 27 Tahun
Status Poliklinik : THT Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : IRT Alamat :Bukit Baru, Palembang

2.2. Anamnesis
Keluhan Utama : Perasaan mengganjal di tenggorokan sejak 1 tahun yll
Keluhan Tambahan :
Riwayat Perjalanan Penyakit :
1 tahun yang lalu pasien mengaku sering merasa ada yang
mengganjal di tenggorokan, Nyeri kadang ada, keluhan dirasakan terutama jika
pasien sedang makan atau minum. Mual dan muntah tidak ada, batuk tidak ada,
sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, bengkak pada leher tidak ada.Lalu pasien
berobat ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan, dikatakan bahwa pasien
memiliki benjolan didalam tenggorokannya. Pasien disarankan untuk operasi
tetapi pasien dalam kondisi hamil, sehingga operasi ditunda setalah pasien
melahirkan. Riwayat kebiasaan, suami pasien mengatakan bahwa pasien sering
mendengkur pada saat tidur.
2 hari yang lalu atau 3 bulan setelah melahirkan pasien datang lagi
berobat dengan keluhan yang sama dan dirujuk ke RSMH untuk melakukan
tindakan operasi yaitu pengangkatan benjolan. Nyeri saat menelan kadang ada,
sulit menelan tidak ada, rasa mengganjal pada tenggorok ada, tersedak tidak ada,
rasa tercekik tidak ada, mual dan muntah tidak ada, batuk tidak ada, sesak nafas
tidak ada, demam tidak ada, bengkak pada leher tidak ada.

Penyakit yang pernah derita: Disangkal

Riwayat Penyakit yang sama dalam keluarga: Disangkal

2
2.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5oC
Jantung : Dalam batas normal
Paru-paru : Dalam batas normal
Abdomen : Datar, lemas, hepar& lien tidak teraba, bising usus (+),
Ekstremitas : Akral pucat (-)

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses - -
-Sikatrik - -
-Pembengkakan - -
-Fistula - -
-Jaringan granulasi - -

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep - -
-Fistula - -
-Lobulus Aksesorius - -

Aurikula
-Mikrotia - -
-Efusi perikondrium - -

3
-Keloid - -
-Nyeri tarik aurikula - -
-Nyeri tekan tragus - -

Meatus Akustikus Eksternus

-Lapang/sempit Lapang Lapang
-Oedema - -
-Hiperemis - -
-Pembengkakan - -
-Erosi - -
-Krusta - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Perdarahan - -
-Bekuan darah - -
-Cerumen plug - -
-Epithelial plug - -
-Jaringan granulasi - -
-Debris - -
-Benda asing - -
-Sagging - -
-Exostosis - -

4
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Putih Putih
-Bentuk (oval/bulat) Oval Oval
-Pembuluh darah Pelebaran (-) Pelebaran (-)
-Refleks cahaya + +
-Retraksi - -
-Bulging - -
-Bulla - -
-Ruptur - -
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) - -
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi - -
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus) - -
-Tulang pendengaran - -
-Kolesteatoma - -
-Polip - -
-Jaringan granulasi - -
- -

Gambar Membran Timpani

5
III. Tes Khusus Kanan Kiri
1.Tes Garpu Tala
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Scwabach

2.Tes Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Audiogram

3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri

-Tes Valsava Tidak Tidak
-Tes Toynbee dilakukan Dilakukan
4.Tes Kalori Kanan Kiri
-Tes Kobrak Tidak Tidak
dilakukan Dilakukan

6
Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara
-Tes penciuman Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Teh
Kopi
Tembakau
II.Hidung Luar Kanan Kiri
-Dorsum nasi Normal Normal
-Akar hidung Normal Normal
-Puncak Hidung Normal Normal
-Sisi hidung Normal Normal
-Ala nasi Normal Normal
-Deformitas - -
-Hematoma - -
-Pembengkakan - -
-Krepitasi - -
-Hiperemis - -
-Erosi kulit - -
-Vulnus - -
-Ulkus - -
-Tumor - -
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat) - -
III.Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik - -
-Stenosis - -
-Atresia - -
-Furunkel - -
-Krusta - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -

7
 b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh Utuh Utuh
-Sikatrik - -
-Ulkus - -
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Krusta - -
-Bekuan darah - -
-Perdarahan - -
-Benda asing - -
-Rinolit - -
-Polip - -
-Tumor - -
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Merah muda Merah muda
-Tumor - -
e. Konka media
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Merah muda Merah muda
-Tumor - -
f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Sulit dinilai Sulit dinilai
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor

8
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Sulit dinilai Sulit dinilai
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Sulit dinilai Sulit dinilai
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Merah muda Merah muda
-Tumor - -
-Deviasi (ringan/sedang/berat) - -
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista - -
-Spina - -
-Abses - -
-Hematoma - -
-Perforasi - -
-Erosi septum anterior - -

9
Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

-Postnasal drip
-Mukosa (licin/tak licin)
(merah muda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/tak licin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

10
 Gambar Hidung Bagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri

-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantus medialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regio infraorbitalis
-regio palatum durum

Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura) Normal Normal
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Normal Normal
-Bukal (hiperemis/udem) Normal Normal
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) Utuh Utuh
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)

11
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis) Normal Normal
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) Normal Normal
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II.Faring Kanan Kiri

-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus) Normal Normal
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating) Ditengah Ditengah
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem) Normal Normal
(granuler/ulkus)
(sekret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak) T1 T1
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran) Rata Rata
(permukaan rata/tidak) Kenyal Kenyal
(konsistensi kenyal/tidak) - -
(lekat/tidak) Tidak lebar Tidak lebar
(kripta lebar/tidak) Detritus (-) Detritus (-)
(dentritus/membran) - -
(hiperemis/udem) - -
(ulkus/tumor) - -

12
Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi

III.Laring Kanan Kiri

1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista) Normal Normal
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi) Eutropi Eutropi
-Valekula (benda asing/tumor) - +
-Fosa piriformis (benda asing/tumor) - (Uk.1cm)
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran) Normal Normal
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran) Normal Normal
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal) Normal Normal
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)

13
 -Pita suara palsu (hiperemis/udem) Normal Normal
-Rima glottis (lapang/sempit) Normal Normal
-Trakea Normal Normal
2.Laringoskopi langsung (direct) Normal Normal

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

2.4. Pemeriksaan Penunjang

2.4.1. Pemeriksaan Laboratorium
(23 Agustus 2017)
Hb : 13,2 g/dL
Eritrosit : 4,88 x 106/mm3
Leukosit : 7,8 x103/mm3
Hematokrit : 41 %
Trombosit : 298 x 103/L
Diff Count : 0/3/63/30/4
CT :2
BT :9
GDS : 88 mg/dL
Ureum : 11 mh/dL
Kreatinin : 0,67 mg/dL
SGOT : 16 U/L

14
SGPT : 17 U/L
Natrium : 151 mEq/L
Kalium : 4,3 mEq/L
HBsAg : Non Reactive
Tes alergi (prick test)
Tidak dilakukan
2.4.2. Periksaan Radiologis
- Rontgen Thorax PA (23 Agustus 2017)

Kesan: Tak tampak kelainan radiologis pada foto thorax pada saat ini
- CT Scan Larynx dengan kontras irisan axial:

Kesan: Tampak massa padat dengan ukuran 1,2 cm x 0,7 cm di epiglottis sebelah
kiri, tepi data. (Tumor Jinak)

15
 - Tulang-tulang: baik.
- Tak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening

2.4.3. Pemeriksaan Laringoskopi Indirect dengan Tele Endoskopi:

2.5. Diagnosa kerja

Kista Valekula

2.6. Diagnosis Banding

Kista Valekula
Polyp Valekula
Massa Valekula

16
2.7. Pengobatan
I. Istirahat (bed rest)
II. Diet nasi biasa
III. Medikamentosa:
- IVFD RL gtt X/menit
IV. Edukasi:
- Puasa 6 jam sebelum operasi
V. Operatif
R/ pro ekstirpasi massa

Dilakukan tindakan Operasi Elektif (Tanggal: 11 September 2017)

Ruangan: OK IBS
Pembedah: dr Lisa Apri Yanti, Sp.THT-KL (K) FICS
Diagnosa Prabedah: Massa Valekula
Diagnosa Pascabedah: Post Ekstirpasi Massa Valekula
Disinfeksi Kulit dengan: Povidon Iodine 10%
Jenis Anestesi: General Anestesi
Indikasi Operasi: Diagnostik + Terapeutik
Nama Prosedur Operasi: Ekstirpasi Massa
Mulai Operasi: 13.35 Selesai Operasi: Pukul 14.45
Laporan operasi lengkap (riwayat perjalanan operasiyang terperinci dan lengkap)
1. Pasien dalam posisi rose
2. Dilakukan tindakan aseptic antiseptikdengan povidone Iodine 10%
3. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
4. Dipasang mouth gag sesuai ukuran mulut
5. Identifikasi massa, massa didaerah valekula menempel pada epiglottis
6. Pangkal massa di klem, dilepaskan dengan cara dilakukan kauterisasi
7. Kista pecah, berisi cairan kuning keputihan kental
8. Massa terus dilepaskan dengan kauter
9. Massa lepas
10. Obervasi perdarahan
11. Operasi selesai

17
Gambar Hasil Ekstirpasi Massa:

2.7. Pemeriksaan Anjuran

- Patologi Anatomi
2.8. Prognosis
Quo ad vitam: Bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

2.9. Follow Up
Tanggal 11/9/2017 (Post Operasi)
S/ Nyeri Lukas bekas operasi (+) nyeri menelan (+)
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80
Nadi: 80x/menit
RR: 18 x/Menit
Temp: 36,5o C
Saturasi: 99%
Laringoskopi indirect (-)
A/ Post op ekstirpasi massa valekula
P/ - Observasi TTV dan Perdarahan orofaring
- Puasa sampai sadar penuh/6jam post operasi

18
 - Diet bubur saring dingin
- Kompres leher dengan batu es
- Tidur miring kesalah satu sisi
- IVFD RL 500cc + Keterolac 60 mg (2 Amp) drip gtt XX/mnt
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam IV

Tanggal 12/9/2017
S/ Nyeri Luka operasi berkurang, makan dan minum tidak ada kendala,
pendarahan (-)
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80
Nadi: 80x/menit
RR: 18 x/Menit
Temp: 36,5o C
Saturasi: 99%
A/ Post Ekstirpasi Massa Valekula Hari ke-2
P/ - Observasi TTV dan Perdarahan orofaring
- IVFD RL 500cc
- Omeprazole 40mg/24 jam IV
- Metil prednisolon 10 mg/12 jam IV
- Ciprofloxacin

Tanggal 13/9/2017
S/ Nyeri menelan berkurang
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80
Nadi: 82x/menit
RR: 19 x/Menit
Temp: 36o C

19
Saturasi: 99%
Laringoskopi Indirect:
- Aretinoid edema, epiglottis fibrin (+), Valekula fibrin (+), plica vokalis,
pergerakan simetris bilateral

A/ Post Ekstirpasi Massa Valekula Hari ke-3

P/ - Ibuprofen 500mg/12jam p.o
- Ciprofloxacin 500 mg/12jam p.o
- Sukalfat sirup Icup/8jam po
- Ranitidin 150 mg/12 jam po
- Pasien pulang

Kontrol Poli THT-KL Bagian Laring-Faring

Tanggal 19/9/2017
S/ Nyeri menelan masih dirasakan
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80
Nadi: 82x/menit
RR: 19 x/Menit
Temp: 36o C
Saturasi: 99%

20
Laringoskopi Indirect dengan Tele

Epiglottis fibrin (+), Valekula fibrin (+), plica vokalis, pergerakan simetris
bilateral
A/ Post Ekstirpasi Massa Valekula Hari ke-8
Hasil PA: Dx. Kista Valekula
P/ - Ciprofloxacin 3x500 mg p.o
- Ibuprofen 3x1 po
- Sukralfat syr 1C/8 jam po

21
2.10 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (19/September/2017)
Dokter Pemeriksa: dr. Suly Auline Rusminan, Sp.PA
Makroskopik:
Sepotong jaringan putih abu-abu ukuran 0,8x0,6x0,3 cm, kenyal. Pada potongan
putih abu-abu kenyal dengan kista kecil diameter 0,2 cm, berisi cairan coklat.
Mikroskopik:
Sediaan menurut klinisi berasal dari valekula dilapisi epitel skuamous kompleks
tanpa keratin. Subepitel dijumpai kista dilapisi epitel skuamous kompleks tanpa
keratin, dinding berupa jaringan ikat fibrokolagen hialinisasi dengan agregat padat
sel radang limfosit dan sedikit infiltrasi sel radang neutrofil serta sel plasma,
dengan pembuluh darah dilatasi berisi sel-sel darah merah Lumen kista berisi sel-
sel radang dan massa basofilik amorf. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada
sediaan ini.
Kesan: Tonsillar cyst pada region valekula

22