ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PADA Tn C DENGAN CKD DIRUANG

ICU RSUD dr R SOETRASNO REMBANG

Tanggal masuk: 10 April 2016

Tanggal Pengkajian: 17 April 2017

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. C Nama : Ny. D
Umur : 63 tahun Umur : 58 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki laki Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bantul Alamat : Bantul
Suku/ bangsa : Jawa/indonesia Suku/ bangsa : Jawa/indonesia
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana Agama Pendidikan : Sarjana Agama
Status : Kawin Status : Kawin

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan badan terasa lemas serta sesak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Waktu Terjadinya Sakit
Pada pagi hari sabtu setelah bangun tidur mengeluh perut terasa penuh ,badan terasa
lemas serta sesak, perut dan kaki bengkak,berjalan terasa susah dan berat .kluarga
membawa ke RSUD
Proses Terjadinya Sakit
Pada pagi hari sabtu setelah bangun tidur mengeluh perut terasa penuh ,makan dan
minum sedikit terasa mual ,BAK terahir pagi jam 06:00. Urin sedikit badan terasa lemas
serta sesak, perut dan kaki bengkak,berjalan terasa susah dan berat.
Upaya Yang Telah Dilakukan
Pasien mengatakan sudah dibawa ke dokter
Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit Dahulu
Bp A. mengatakan pernah cuci darah sejak 8 bulan (HD) dan hipertensi.
Perlukaan
1
 Pasien mengatakan tidak ada daerah perlukaan pada tubuhnya.
Di rawat di RS
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit RSUD .
Alergi obat/makanan
Pasien mengatakan saya tidak ada alergi obat obatan ataupun makanan
Obat obatan sekarang
Nacl:12 tpm micro. D5 %
Lasix:1 amp /12 jm
Asam folat:3x1 tab
Ca c03:3x1 tab
Pasang DC
Piralen:3x1
Lamplanzoprazol:2x1
Ulsafat: /6 jam sbm
Antalgin inj 2x1
Dulcolak 2amp
Alprazolam: tab

Riwayat Kesehatan Keluarga

BP A mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. BP A
mengatakan ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi

Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Menejemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya
b. Pola Aktivitas Latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi ditempat tidur

Berpindah

Ambulansi

Naik Tangga

Keterangan :
2
 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang dan alat
4 : Ketergantungan/tidak mampu
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan pada tidurnya. Tidur 6-7
jam, tidur dengan nyenyak, dan tidak terjaga pada malam hari.
Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit tidurnya terganggu. Tidur hanya 4 jam, tidak dapat
tidur nyenyak, gelisah, dan sering terjaga karena badan terasa lemas.
d. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan, sebelum sakit tidak mengalami masalah pada makannya. Nafsu
makannya baik, makan 3x/hari dengan porsi 1 piring, tidak mual dan tidak muntah.
Minum 8-10 gelas/hari.
Selama Sakit
Pasien mengatakan, selama sakit pola makannya terganggu. Nafsu makannya menurun,
makan 3x/hari namun tidak habis, mual dan kadang muntah. Dan minum hanya setelah
habis makan, .
e. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan, BAB 1x/hari, tidak keras, dan berwarna kuning. BAK 5-6x/hari,
berwarna kuning jernih.
Selama Sakit
Pasien mengatakan, BAB 1x/hari, tidak cair, berwarna kuning. BAK 3-4x/hari, dan
berwarna kuning.
f. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan, hubungannya dengan keluarga sangat baik. Pasien sangat ramah pada
orang lain, dan tidak pernah mempunyai masalah dengan orang lain.
g. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan, dapat berkomunikasi dengan baik, dan mengerti apa
yang sedang dibicarakan. Dapat berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang
lain.
Selama sakit : Pasien masih dapat berkomunikasi, dan berespon terhadap stimulasi
h. Pola Toleransi Stress Koping
Wajah pasien terlihat gelisah. Pasien mengatakan, jika mengalami masalah ia selalu bercerita
kepada istrinya, selalu terbuka, dan memecahkan masalahnya bersama istri dan keluarganya.
i. Pola Konsep Diri
3
 Gambaran diri
Pasien mengatakan Saya berusaha untuk selalu bersyukur dengan keadaan saya,
meskipun dengan kondisi sakit saya ini
Identitas diri
Pasien mengatakan dapat mengenali dirinya sendiri dan keluarganya
Peran diri
Pasien mengatakan saya adalah kepala rumah tangga, dan saya bekerja petani
Ideal diri
Pasien mengatakan, Saya ingin menjadi seorang ayah dan suami yang baik bagi anak
dan istri saya, hidup berkecukupan, serta dapat membahagiakan mereka
Harga diri
Pasien mengatakan saya selalu percaya diri
j. Pola Reproduksi Seksualitas
Pasien mengatakan, tidak mengalami masalah.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan, Saya tidak pernah lupa untuk mengerjakan ibadah sholat 5 waktu.

3. Penampakan Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 5
TD : 120/80 mmHg, Suhu : 39,5C, Nadi : 110x/menit, RR : 28x/menit
BB : 55 kg
Skala Nyeri : 2
4. Pemeriksaan Fisik

4
KEPALA dan LEHER

Rambut : Rambut pendek, warna hitam, bersih, tidak rontok, tidak berketombe, tidak ada lesi
pada kulit kepala, tidak ada tanda-tanda inflamasi pada kulit kepala.

Mata : Bentuk mata kanan dan kiri sama, sclera berwarna putih, iris hitam, pupil isokor,
bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis, tidak ptosis.

Telinga: Simetris, tidak ada nyeri tekan pada telinga dan tidak terdapat penumpukan serumen,
tidak ada tanda-tanda infllamasi

Hidung: bentuk hidung simetris, warna coklat sawo, tidak ada lesi dan tanda-tanda inflamasi,
tidak ada nyeri tekan pada area hidung, tidak ada pendarahan, terdapat secret, pernafasan
cuping hidung

Mulut: bibir pucat, lidah kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada
stomatitis , membrane mukosa pucat.

Gigi: warna gigi putih, bersih, tidak ada nyeri pada gigi, gigi berlubang.

Leher: bentuk leher simetris tidak ada kelainan, warna leher sama dengan warna kulit di
sekitarnya, tidak ada tanda-tanda inflamasi, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada nyeri
tekan pada leher.

DADA

Inspeksi : Ekpansi dada simetris, pasien terlihat sesak frekuansi napas 26x/menit tidak ada
retraksi otot dada tidak ada lesi pada dada konfigurasi dada normal dengan perbandingan 2:1.

Palpasi : Tidak ada teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada dada, pengembangan dada
pada saat inspirasi dan ekspansi dada simetris perbandinagn 2:1 .

Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah jantung perkusi redup

Auskultasi : Terdengar bunyi pernafasan vesikuler.pada intrakosta ke 2 dan ke 4 Terdengar

vokal fremitus simetris

JANTUNG

5
 Inspeksi : terlihat ictus cordis di intracosta ke 4 dan 5 mid clavicula sinistra (karena pasien kurus)

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba

Perkusi : Terdengar bunyi redup atau pekak pada daerah ictus cordis. .Batas
jantung:

Kanan atas: ICS II Linea Para Sternal Dextra

Kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternal Dextra

Kiri atas: ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri bawah: ICS IV Linea Mid Clavicula Sinistra

Auskultasi : S1 dan S2 terdengar bunyi tunggal yang rentang normal (lub dub, lub
dub).tidak terdengar suara s 3

ABDOMEN

Inspeksi : Abdomen tampak acites, contur permukaan kulit mengencang, warna sama dengan
anggota tubuh lainnya (kuning langsat)

Auskultasi : Peristaltic usus 3-5 x per menit normal

Perkusi : perkusi abdomen timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ke empat kuadran perut dan tidak ada pembesaran organ.

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi : Sistem urinaria bp A. Terpasang kateter, tidak sakit saat BAK dan keluar urin hanya
sedikit.
Palpasi : tidak terkaji / keluarga keberatan

EKSTRIMITAS

6
Inspeksi : Kekuatan Otot:

Kedua kaki bp A
tampak edema dan
sama besar kanan 4 4
-kiri. Tidak tampak
adanya kifosis dan
3 3
scoliosis.
Kemampuan
mengubah posisi baik,
kekuatan otot tangan
pada saat meremas
agak lemah.

Palpasi:

Akral hangat, denyut nadi perifer kuat tidak terdapat nyeri tekan pada kedua tangan dan kedua
kaki, terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri

B. ANALISA DATA

No. Symtomp Etiologi Problem

1 DS:
Bp A.mengatakan perut Ketidakseimbangan tidak mampu dalam,
terasa penuh ,makan dan nutrisi : kurang dari mengabsorbsi makanan
minum sedikit
kebutuhan tubuh karena factor biologi.
DO:
Bp A tampak lemas
Berat badan 45 kg
Bibir tampak kering
Perut pasien tampak acites
Albumin 2,90
HB 10,3
GDS 79

Hasil pemeriksaan CRT lebih dari 2

detik

2 DS: Kelemahan Gangguan kerusakan musculoskeletal

BP A.mengatakan badan terasa mobilitas fisik dan neuromuscular
7
 lemas serta sesak,
BP A mengatakan berjalan terasa
susah dan berat
Pasien mengatakan sebagian
aktivitas dibantu oleh anaknya
DO:
BP A. Tampak lemas
Kaki tampak oedema
Perut acites
sebagian aktivitas dibantu
Hasil bartel indeks 75
(ketergantungan sebagian)
Hasil indeks katz pasien
mengalami ketergantungan
sebagian
Kekuatan oto ekstrimitas bawah
kanan:3 kiri:3

3 DS: Cemas perubahan dalam status peran,

Bp A. mengatakan pernah cuci status kesehatan
darah sejak 8 bulan (HD) serta
sakit hipertensibelum sembuh-
sembuh
Do :
Hasil dari pengkajian Geriatrik
drepression Scale BP A mengalami
depresi sedang

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak
mampu dalam, mengabsorbsi makanan karena factor biologi.
2. Kelemahan mobilitas fisik b.d kerusakan musculoskeletal dan
neuromuscular
3. Cemas b.d perubahan dalam status peran, status kesehatan

D. PERENCANAAN

No. Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. I : Status nutrisi NIC I : Manajemen ketidakteraturan
17 Setelah dilakukan intervensi makan (eating disorder management)

8
April2017 keperawatan selama 3X24 jam 1. Kolaborasi dengan anggota tim
pasien diharapkan mampu: kesehatan untuk memuat perencanaan
1. Asupan nutrisi tidak perawatan jika sesuai.
bermasalah 2. Diskusikan dengan tim dan pasien
2. Asupan makanan dan cairan untuk membuat target berat badann, jika
tidak bermasalah berat badan pasien tdak sesuia dengan
3. Energy tdak bermasalah usia dan bentuk tubuh.
4. Berat badan ideal 3. Diskusikan dengan ahli gizi untuk
1. menentukan asupan kalori setiap hari
supaya mencapai dan atau
mempertahankan berat badan sesuai
target.
4. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi
yang baik pada pasien
5. Kembangkan hubungan suportif
dengna pasien
6. Dorong pasien untuk memonitor diri
sendiri terhadap asupan makanan dan
kenaikan atau pemeliharaan berat badan
7. Gunakan teknik modifikasi tingkah
laku untuk meningkatkan berat badan
dan untuk menimimalkan berat badan.
8. Berikan pujian atas peningkatan
berat badan dan tingkah laku yang
mendukung peningkatan berat badan.

2. Level Mobilitas ( Mobility Level ) Latihan dengan Terapi Gerakan ( Exercise

Therapy Ambulation )
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2X24 jam 1. Kosultasi kepada pemberi terapi fisik
diharapkan pasien dapat : mengenai rencana gerakan yang
sesuai dengan kebutuhan
1. Memposisikan penampilan tubuh 2. Dorong untuk bergerak secara bebas
2. Ambulasi : berjalan namun masih dalam batas yang aman
3. Menggerakan otot 1. Gunakan alat bantu untuk bergerak,
4. Menyambung
gerakan/mengkolaborasikan jika tidak kuat untuk berdiri (mudah
gerakan goyah/tidak kokoh)
1.

9
 3. Anxiety Control
1. Setelah dilakukan intervensi Anxiety Reduction
keperawatan selama 2X24 jam
1. Bantu pasien untuk menidentifikasi
diharapkan pasien dapat:
situasi percepatan cemas
2. Memonitor intensitas cemas
2. Dampingi pasien untuk
3. Melaporkan tidur yang
mempromosikan kenyamanan dan
adekuat
mengurangi ketakutan
4. Mengontrol respon cemas
3. Identifikasi ketika perubahan level
5. Merencanakan strategi koping
cemas
dalamsituasi stress
4. Instuksikan pasien dalam teknik
relaksasi

E. IMPLEMENTASI

Hari/ Jam No Tindakan Respon Paraf

Tgl Dx
17/4/ 08:05 1 Menanyakan keluhan hari ini
Mengukur vital sign
2017
Mengukur berat badan
Menanyakan adanya alergi
makanan
09 :30
menginformasikan pada klien
dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
mengkaji kemampuan pasien
2.
dalam mobilisasi
Jam
Mengecek hasil laboratorium
13:10 2 ektimitas
berkolaborasi pemberian obat:
1 Menganjurkan untuk makan
sedikit tapi sering
DS: pasien mengatakan makan
dan minum sedikit dan perutnya
terasa kenceng
DO:
apasien tampak lemas
berat badan 45 kg
TD :160/90 mmHg Nadi :
84 x/menit Suhu : 37 oC
Respirasi : 26 x/menit
Nacl:12 tpm micro. D5 %
Lasix:1 amp /12 jm iv
Asam folat:3x1 tab
Pasien tampak mengerakan
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan interfensi

15:03 3 Mengajarkan untuk

mengerakan angota ekstrimitas
(latihan rom)

8/4/2 2. Menanyakan keluhan hari ini DS:

pasien mengatakan badan
017
terasa lemas kaki berat di

10
08:3 2 Menyarankan untuk latihan
gerak ektrimitas bergerak
0
secara bebas namun masih
dalam batas yang aman
mempertahankan catatan
1 pasien tampak melaporkan
intake dan output yang akurat
Monitor status nutrisi
mengukur vital sign
1 sudah berkurang di banding
kolaborasi untuk trapi obat
2
Kosultasi kepada pemberi
terapi fisik mengenai rencana
gerakan yang sesuai dengan
kebutuhan
3 Mengajarkan tehnik relaksasi
jika ada keluhan
19/4/ 3 menanyakan keluhan hari ini
membantu pasien untuk
2017 08:30
menidentifikasi situasi
percepatan cemas
3 memberiken pengertian
kepada pasien tentang
penyakitnya untuk
10:15 mengurangi ketakutan
berkolaborasi dengan ahli
3 gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
1 memonitor hasil lab
12:07
1 hasil lab urium7,2
Monitor mual dan muntah
13:25
mengelola pemberan anti
1
emetik
menyarankan untuk
2
11
gerakan
DO:
kaki pasien tampak oedema
berkurang
kaki di gerakan tarasa kaku
kemarin
pasien tampak
mengerakan ektrimitas
pasien tampak terpasang
kateter
Antalgin inj 2x1
Dulcolak 2 tab
TD :160/90 mmHg Nadi :
84 x/menit Suhu : 37 oC
Respirasi : 26 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lsnjutksn interfensi
DS:
Pasien mengatakan
lemesnya sudah berkurng
pasien mengatakan cuci
darah sudah 8 bulan
pasien mengatakan sakit
gula dan hipertensi belum
sembuh-sembuh
DO:
pasien tampak rileks
pasien melaporkan kaki di
gerakan terasa berat sudah
berkurang
kratinin5,75
injeksi antalgin 2x1 amp
ulsafat 1 tab /6 jm sbm
pasien tampak kooperatip
dengan saran perawat
 mengunakan alat bantu untuk A: masalah teratasi sebagian
bergerak, jika tidak kuat
P: lanjutkan interfensi
untuk berdiri (mudah
goyah/tidak kokoh)
mengajarkan untuk latihan
2
gerak ektrimitas rom aktif
dan pasif

F. EVALUASI

Tgl/hari Jam Dx Evaluasi TTD

18/4/ 15:30 Ketidakseimbangan DS: Ikha
2017 nutrisi : kurang dari
BP A mengatakan makan sedikit-sedikit sudah
kebutuhan tubuh
b.d tidak mampu terasa enak perut kenceng sudah berkurang
dalam,
dibanding 2 hari lalu
mengabsorbsi
makanan karena DO:
factor biologi.
Bp A tampak rileks
Berat badan 45 kg
Bibir tampak lembab
TD :150/90 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 37
o
C Respirasi : 25 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan interfensi:
Anjurkan untkan istirahat yang cukup
anjurkan menjaga pola makan sesuai jadwal
anjurkan makan sedikit tapi sering
minum obat teratur sesuai dengan perintah
dokter

18/4/ 15:45 Kelemahan DS: pasien mengatakan badan terasa lemas

2017 mobilitas fisik b.d berkurang di banding 2 hari yang lalu
kerusakan
DO:
musculoskeletal
pasien tampak tidur nyaman
dan neuromuscular pasien melaporkan kaki di gerakan terasa
ringan
pasien tampak kooperatip dengan saran

12
 perawat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan interfensi
Anjurkan untuk sering berlatih gerak rom
aktif/pasif
Sarankan untuk kluarga bantu ADLS
Sarankan untuk minum obat teratur dan periksa jika
ada keluhan

18/4/ 15:55 Cemas b.d DS:

2017 perubahan dalam Bp A. mengatakan dengan sakitnya selalu
berdoa untuk kesembuhan dari alloh
status peran,
status kesehatan
DO:
BP A tampak rileks
TD :160/90 mmHg Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37 oC Respirasi : 26 x/menit
BP A tampak kooperatip menjawab
pertanyaan dari pearawat
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan interfensi
Ajarkan tehnik relaksasi jika ada masalah
Anjurkan istirahat cukup
Dampingi dan beri saran jika ada masalah

13