FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI TAHUN 2017

VERIFIKASI DATA

Tempat : KEJAKSAAN TINGGI SUMATERA SELATAN

JL. GUBERNUR H.BASTARI JAKABARING PALEMBANG
Tanggal : 26 September s/d 29 September 2017
Waktu : Pukul 08.00 S/D 16.00 Waktu Setempat (Jam Kerja)
Melamar Sebagai : PENGAWAL TAHANAN / NARAPIDANA

Nomor Pendaftaran 4.115.01562

411501562

A. IDENTITAS (Checklist Oleh Petugas)

Nama (Sesuai Ijazah) : M VERY ADI NEGARA
Nama (Sesuai KTP) : M. VERI ADI NEGARA
Tempat & Tanggal Lahir : PALEMBANG, 19 April 1992
Jenis Identitas : KTP Nomor : 1671051904920005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Sesuai Identitas : JL. ARIODILLAH NO. 2932
Jl. ariodillah No.2932 RT.003 RW.001 KEL. 20 Ilir D.III KEC. ILIR
Alamat Domisili :
TIMUR 1
Nomor Handphone : 081254711149
Kabupaten/Kota : Kota Palembang
Propinsi : Sumatera Selatan
Tinggi Badan/Berat Badan : ......... cm / ......... kg (Di Isi Petugas)

B. PENDIDIKAN (Checklist Oleh Petugas)

Jenis Formasi : Umum
Nama Sekolah : SMA NEGERI 3 PALEMBANG
Status Sekolah : NEGERI
Nomor Ijazah : No. DN - 11 Ma 0000830
Nilai : 44.60

C. KELENGKAPAN DOKUMEN (Di Isi Oleh Petugas)

1 Surat Lamaran Ditulis Tangan : Rangkap 2
2 Daftar Riwayat Hidup Ditulis Tangan : Rangkap 2
3 Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik Dan Menunjukkan Aslinya : Rangkap 2
4 Fotocopy Kartu Identitas (KTP) / Surat Keterangan Domisili Yang : Rangkap 2
Dilegalisir
5 Pas Foto Terbaru Ukuran 3 X 4 (Hitam Putih / Berwarna) (Laki-Laki Tidak : 4 lembar
Berambut Panjang)
6 Foto Copy Akta Kelahiran Yang Dilegalisir Atau Menunjukkan Aslinya : Rangkap 2
7 Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Di Kantor Kejaksaan Seluruh : Rangkap 2
Indonesia (Bermaterai)
8 Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Administrasi, Pidana Atau : Rangkap 2
Perdata Apabila Memberikan Keterangan Yang Tidak Benar (Bermaterai)
9 Surat Pernyataan Bebas Narkoba Dan Tindak Kriminal (Bermaterai) : Rangkap 2
10 Fotocopy Sertifikat Kemampuan Mengoperasikan Komputer Yang : Rangkap 2
Dilegalisir
11 Fotocopy Sertifikat / Piagam Beladiri / Pelatihan Pengamanan : Rangkap 2

PETUGAS

* Cetak Formulir Pada Kertas Ukuran Folio Dan Ditempelkan Pada Bagian Depan Map Serta Masukkan Dokumen Ke Dalam Map
Berwarna Biru.
- 20/09/2017 -