1

Berkas Pasien

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :________________________________________________________

No Berkas : __________________________________________________________________
No Rekam Medis : __________________________________________________________________
Pasien Ke : __________ dalam keluarga

Data Administrasi
tanggal _______________ diisi oleh Nama: __________________________ NPM/NIP: ______________

Pasien Keterangan
Nama
Umur / tgl. Lahir
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri
Kegawatan / tenang
Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin
Sendiri / diantar oleh ....
Telah diobati sebelumnya Ya / tidak Diagnosis sebelumnya
Obat yang telah diminum

Alergi obat Ya/tidak Bila ya /Macam obatnya

Sistem pembayaran Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin

Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ______________ )

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan
kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain /tambahan

 2
C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang
telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga:

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan
masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang
pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)
 3
PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Keadaaan umum : ................................ Suhu : ...............oC

Tekanan Darah : .......... /.......... mmHg Berat Badan : .................... kg
Frek. Nadi : ................x/menit Tinggi Badan : .................... cm
Frek. Nafas : ................x/menit Status Gizi : ..................... IMT: ...............

B. Status generalis :
Mata : konjungtiva :
sklera :

THT :

Paru : Inspeksi : Palpasi :

Perkusi : Auskultasi :

Jantung : Inspeksi : Palpasi :

Perkusi : Auskultasi :

Abdomen: Inspeksi : Palpasi :

Perkusi : Auskultasi :

Punggung :

Ekstremitas :

Status neurologis :

C. Status lokalis :
Sketsa anatomis & patologis dari lokalis

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :

Lembar Anamnesis Okupasi / Aktivitas
Lembar KMS dan Imunisasi
Lain-lain, yaitu ....................................................................................................................................
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan
untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah
 4

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

- Aspek personal :_________________________________________________________________
(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)

- Aspek klinik : _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Diagnosis kerja / diagnosis banding & diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode
penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,termasuk analisis lingkungan)

- Aspek risiko internal : __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Aspek psikososial keluarga :___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Derajat fungsional : 1 , 2 , 3, 4, 5

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan keterangan

Aspek personal
 5
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan keterangan

Aspek klinik

Aspek risiko internal

Aspek psikososial
keluarga &
lingkungan

Persetujuan I
(dokter PJ klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :
 6

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:

pertama

TINDAK
LANJUT I

TINDAK
LANJUT II
 7

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

DIagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II
(dokter PJ klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :