JOURNAL READING

NEUROPHATIC OSTEOARTHROPATHY:

DILEMA DIAGNOSTIK DAN DIAGNOSIS BANDING

Pembimbing:
dr. Maria Lim Nie, Sp.Rad

Disusun oleh:
Cokorda Gede Bagus Pradnyana Sanjaya 16710021
Made Mega Kencana Putra 16710034
Syndi Mayetika ning Dyas 16710040

SMF RADIOLOGI
RSUD dr. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2016
 LEMBAR PENGESAHAN
JURNAL READING
Neurophatic Osteoarthropathy:
Dilema Diagnostik dan Diagnosis Banding

Telah dipresentasikan pada

Hari :
Tanggal :

Oleh :
Cokorda Gede Bagus Pradnyana Sanjaya 16710021
Made Mega Kencana Putra 16710034
Syndi Mayetika ning Dyas 16710040

Dokter Pembimbing :

dr. Maria Lim Nie, Sp. Rad

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

dr. Maria Lim Nie, Sp. Rad

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat

Rahmat dan KaruniaNya jurnal berjudul Neurophatic Osteoarthropathy: Dilema

Diagnostik dan Diagnosis Banding dapat diselesaikan dengan baik. Jurnal ini

merupakan tugas yang diberikan oleh SMF Radiologi RSUD dr. Moh Saleh

Probolinggo.

Dalam menyelesaikan jurnal ini, tidak lepas dari bantuan berbagai pihat.

Untuk itu kami ingin mengucapkan terimakasih:

1. dr. Lilis Catur Setyawati, Sp.Rad, selaku Kepala SMF Radiologi RSUD dr.

Moh Saleh Probolinggo

2. dr. Maria Lim Nie, Sp.Rad, selaku dokter pembimbing kelompok kami

3. Rekan-rekan sejawat Dokter Muda Kelompok C RSUD dr. Moh Saleh

Probolinggo periode 2016-2018

4. Semua pihak yang telah membantu terselesainya pembahasan jurnal ini

Harapan kami semoga jurnal ini mampu menjadi bahan rujukan yang

berguna dalam mempelajari pencitraan Neurophatic Osteoarthropathy. Kami

sadar bahwa jurnal ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran

akan kami terima dengan terbuka agar pembahasan jurnal selanjutnya lebih baik.

November, 2016

Penulis

2
 Neurophatic Osteoarthropathy:

Dilema Diagnostik dan Diagnosis Banding

Oleh: Elizabeth A. Jones, MD2 B. J. Manaster, MD, PhD3 David A.

May, MD David G. Disler, MD

Abstrak:

Tujuan dari esai bergambar ini adalah untuk menggambarkan spektrum

temuan pencitraan radiologis neurophatic osteoarthropathy. Temuan khas

termasuk kerusakan sendi, disorganisasi, dan efusi dengan debris tulang. Berbagai

temuan pencitraan yang berterkaitan dengan neurophatic osteoarthropathy seperti

resorpsi ujung tulang tubular dan adanya fraktur neuropatik. Dua teori yang

berlaku untuk patofisiologi tulang neuropatik dan penyakit sendi, neurovaskular

dan teori traumatis neuro, secara singkat dijelaskan. Seperti osteoarthropathy dari

berbagai penyebab menunjukkan adanya syringomyelia, cedera tulang belakang,

meningomyelocele, diabetes mellitus, ketidakpekaan bawaan untuk nyeri, injeksi

steroid, sifilis, lepra, dan lain-lain. Pembahasan berfokus pada pencitraan dengan

penekanan pada pola penyakit dan diagnosis diferensial, yang bervariasi menurut

lokasi skeletal.

Pendahuluan

Neurophatic osteoarthropathy merupakan spektrum tulang dengan proses

destruktif persendian yang berhubungan dengan defisit neurosensorik. Kehilangan

propriosepsi telah terlibat sebagai faktor penyebab dalam patogenesis penyakit.

3
Pasien dengan diabetes mellitus, syringomyelia, sifilis, dan neuropati lainnya

rentan terhadap penyakit ini. Defisit sensorik mungkin timbul di sumsum tulang

belakang atau di saraf perifer. Diagnosis radiologis yang benar sangat penting,

karena penyebab yang mendasari untuk gangguan tulang dan persendian mungkin

jika tidak terdeteksi dan temuan radiologis bisa membingungkan dengan

osteoarthritis, infeksi, atau tumor. Pada artikel ini, kami data kemungkinan

penyebab neurophatic osteoarthropathy (Tabel), membahas secara singkat dua

teori utama untuk patofisiologi penyakit, dan menggambarkan pola radiologis

yang ditemui. Kemudian akan dibahas dilema klinis dan tambahan detail

radiologis khusus untuk lokasi skeletal.

Latar Belakang

Hubungan antara neurophatic osteoarthropathy dan lesi nervus sentral

dijelaskan oleh Jean Martin Charcot tahun 1868. Charcot meyakini bahwa

penyakit yang dihasilkan dari kerusakan sistem tropik nervus sentral yaitu tulang

yang terkontrol dan nutrisi persendian. Meskipun teori Charcot tidak lama

disetujui, sendi yang terkena oleh kehancuran tetap sering disebut sendi Charcot.

Saat ini, dua inti teori berdasarkan patofisiologi dari neurophatic

osteoarthropathy diajukan.

Teori neurotraumatik menyatakan bahwa tidak adanya perlindungan

umpan balik sensoris, trauma mekanik yang berulang menyebabkan progresifitas

kerusakan sendi. Teori ini didukung oleh percobaan yang dilakukan oleh Eloesser

(2) di awal 1900 di mana ia menghasilkan anastesi di anggota badan hewan

4
dengan memutuskan akar saraf posterior dan menunjukkan bahwa gangguan

sensorik dan tidak menimbulkan arthropathy. Ketika anastesi sendi yang

mengalami trauma, lesi persendian khas neuropatik akan terjadi.

Teori lain (3-6) mendukung teori neurovaskular yang menekankan pada

perubahan vaskular yang berkaitan dengan neurophatic osteoarthropathy.

Penelitian menunjukkan bahwa dengan tidak adanya stimulus saraf di anggota

tubuh, irama simpatis ke anggota tubuh hilang dengan vasodilatasi yang

dihasilkan dan hiperemia, yang mana pada gilirannya menyebabkan resorpsi

tulang. Sehingga tulang subchondral melemah yang menyebabkan perubahan

neuropatik.

Penyebab Neurophatic Osteoarthropathy

Diabetes mellitus
Syringomyelia
Tabes dorsalis (syphilis)
Spinal cord tumors
Meningomyelocele
Extrinsic compression of the spinal cord
Peripheral nerve tumors
Multiple sklerosis
Poliomyelitis
Alcoholism
Uremia
Amyloidosis
Intraarticular or systemic steroid injections
Pernicious anemia
Congenital insensitivity to pain
Familial dysautonomia (Riley-Day syndrome)
Hereditary sensory and motor neuropathy
(Charcot-Marie-Tooth disease)
Leprosy

5
 Kedua teori neurotraumatik dan neurovaskular didukung oleh data klinis

dan laboratorium. Sebagai contoh, diketahui bahwa neurophatic osteoarthropathy

dapat terjadi pada pasien imobilisasi. Pada kasus ini, trauma minor yang

ditimbulkan selama transportasi pasien, terjadi di tempat tidur, atau aktifitas pasif

ditekankan pada tulang yang melemah oleh responsifitas mekanisme

neurovaskular (7).

Pola Radiologi

Kedua pola hipertrofik dan atrofi dari neurophatic osteoarthropathy dapat

digambarkan secara radiologis. Secara klasik hipertrofi sendi dimanifestasikan

dalam radiologisnya sebagai kerusakan sendi dan fragmentasi, osseus sklerosis,

dan pembentukan osteofit. Osteofit terbentuk dalam pengaturan neurophatic

arthropathy mungkin berbeda dari orang-orang dari osteoarthritis atas dasar

pembentukan awal margin yang tidak jelas, bulat, dan kemudian mencapai ukuran

besar. Dalam banyak kasus, sulit untuk membedakan neurophatic

osteoarthropathy dari osteoarthritis yang parah.

Bentuk neurophatic osteoarthropathy yang atropik menampilakan

penyerapan tulang yang kerap memberikan kesan bedah amputasi. Disorganisasi

sendi dan efusi sendi yang besar dan terus menerus adalah fitur dari kedua atrofi

dan hipertrofik jenis neurophatic osteoarthropathy, dan ketika parah, kedua jenis

menunjukkan disorganisasi lebih mendalam dari yang terlihat di bentuk lain dari

arthropathy. Pada derajat yang lebih ringan, akan sulit untuk didiagnosis.

6
 Jenis atrofi mungkin tampak seperti septic arthritis dan tipe hipertrofik,

seperti telah dikemukakan sebelumnya, mungkin akan terlihat seperti

osteoarthritis. Penyerapan total sendi athropathy lebih umum dari pada produksi

sendi hipertrofi yang sebenarnya dan pola campuran sering ditemui. Pola atrofi

lebih sering pada sendi non-wight bearing dari ekstremitas superior dan

berhubungan dengan syringomyelia dan lesi saraf perifer. Antara pola dapat

dilihat dari pusat atau perifer neurosensorik defisit. Namun, dalam beberapa kasus

sendi yang terkena mungkin menunjukkan pola atrofi awal dan berevolusi

menjadi bentuk hipertrofi nantinya.

Fraktur merupakan hal yang penting meskipun manifestasi kurang dari

neurophatic osteoarthropathy. Fraktur dapat terjadi secara spontan atau dengan

adanya trauma minor. Pada tulang panjang, biasanya terjadi tipe transversal.

Fraktur ini sering awalnya tidak dikenali dan, tertunda dalam pengobatan dengan

weight bearing lanjutan dan gerakan pada situs fraktur, mungkin sembuh dengan

pembentukan kallus dan exubrant (8).

Ekstremitas Superior

Neurophatic osteoarthropathy di bantalan sendi ekstremitas superior

relatif jarang terjadi dibandingkan dengan yang di ekstremitas inferior. Penyebab

paling umum dari bahu neuropatik adalah syringomyelia. Penemuan arthropathy

neuropathy pada ekstremitas superior dengan tidak adanya lesi spina diketahui

harus melakukan pencitraan dari servical. Sebuah syrinx mungkin disebabkan

7
oleh lesi sentral intrinsik, atau mungkin berkembang sebagai konsekuensi dari

trauma saraf pada pasien dengan paraplegia (9).

Di bahu, pasien dapat datang dengan klinis adanya massa pada bahu

karena distensi cairan dari sendi glenohumeral dan bursa subacromial-subdeltoid.

Fragmentasi tulang dan debris, ciri dari neurophatic osteoarthropathy, mungkin

juga dengan matriks tumor pada radiografi. Tidak jarang, bahu neuropatik

disebabkan karena kesalahan diagnosis radiografi sebagai neoplasma, terutama

karena chondrosarcoma. Fitur pencitraan yang membantu membedakan tumor

jaringan lunak dari arthropathy neuropathy bahu meliputi tampilan potongan

ekstremitas humerus proksimal, dislokasi, efusi sendi besar, dan debris fragmen

tulang. Fragmen tulang seringkali segaris dengan kapsul sendi yang distended dan

berada di bursa subacromial-subdeltoid. Yang paling penting, kelainan ini

berpusat pada sendi dengan keterlibatan tulang di kedua sisi sendi. Tumor tulang,

di sisi lain, melokalisasi ke tulang di satu sisi sendi dan jarang melewati batas-

batas tulang rawan (Gambar 1-3).

a
b

8
Gambar 1.
Neurophatic osteoarthropathy bahu pada seorang pria 45-tahun dengan syrinx.
(A) Frontal (anteroposterior) radiografi menggambarkan osteolisis menyerupai
amputasi dengan dibatasi margin tajam. Mineralisasi yang normal dipertahankan
dalam humerus yang tersisa. Garis distensi debris kapsul sendi, subskapularis
reccess (panah hitam), dan axilarry reccess (panah putih). (B) T1-weighted
spinecho magnetic resonance (MR) image (repetition time msec/echo time msec =
500/20) dari tulang servikal membantu mengkonfirmasi kehadiran dari syrinx
(panah). (American College of Radiology [ACR] Belajar File, MSK kasus 235.)

a. b.

c.

Gambar 2.
Diagnosis awal chondrosarcoma pada wanita 76 tahun ditemukan sebagai bahu
neuropatik. (A) radiografi frontal menggambarkan temuan klasik arthropathy
neuropathy, termasuk penghancuran caput humerus yang menyerupai amputasi
(panah), dislokasi, dan debris (panah). (B) T2-weight spin-echo MR image
(2550/96) menunjukkan efusi sendi besar dan debris ossific (panah) yang berada
di persendian yang berisi cairan, dari pada timbul di tumor jaringan lunak. (C) CT
scan menunjukkan debris yang melapisi sendi yang distensi (panah). Pasien
ditemukan memiliki syrinx (tidak ditampilkan).

9
a b

Gambar 3.
Neurophatic osteoarthropathy bahu pada pasien usia 28 tahun dengan paraplegia
bawah T8. (A) Rontgen dada menunjukkan destruksi asimtomatik dari sendi
glenohumeral kiri (panah tebal). Note sipnal fixation hardware (panah terbuka).
(B) CT scan Axial menunjukkan tulang debris (panah) lapisan bersama distensi
dengan hypoattenuating cairan. (C) T2-weighted spin-echo MR image (2,400/80)
dari tulang cervical memperlihatkan syrinx yang luas.

10
 Arthropathy neuropathy pada sendi ekstremitas superior juga telah

dijelaskan dalam kusta dan kadang-kadang pada pasien dengan diabetes mellitus.

Kusta (penyakit Hansen) adalah kondisi umum di Amerika Serikat.

Mycobacterium leprae menyerang kulit dan saraf perifer serta memiliki

kecenderungan untuk melengkapi tubuh dengan keterlibatan karakteristik tulang

kecil tangan dan kaki. Lesi tulang akibat infeksi kusta langsung yang tidak biasa,

bervariasi dari 3% sampai 5% dalam satu seri (10), dan lesi ini menunjukkan

temuan radiologis osteomyelitis akut dan kronis mirip dengan agen infeksi

granulomatosa lainnya. Lesi tulang pada pasien kusta biasanya karena trauma dan

infeksi bakteri sekunder yang menyerang jaringan denervated (11). Temuan

radiologis yang serupa untuk menentukan penyebab dari kondisi lain dimana

penurunan sensorik sangat rumit oleh karena luka traumatik dan infeksi seperti

diabetes mellitus, serangan beku (frostbite), anemia pernisiosa, skleroderma,

syringomyelia, tabes dorsalis, dan neuropati sensorik keluarga.

Denervasi motorik akibat infeksi kusta berkontribusi saraf perifer untuk

deformitas seperti claw hand dan claw toes dan kadang-kadang dikaitkan dengan

perkembangan atrofi tulang konsentris. Perkembangan resorpsi tulang konsentris

tidak sepenuhnya dipahami namun diduga terjadi pada ekstremitas yang

mengalami paralisis aktif karena ketidakseimbangan antara kekuatan tarik dan

tekan yang menjaga arsitektur tulang normal (11). Penyerapan tulang pada kusta

bermanifestasi sebagai penurunan panjang dan lebar tulang serta menghasilkan

penampilan meruncing di ujung tulang, yang telah disamakan dengan licked

11
candy stick. Ketika komplikasi oleh microtrauma berulang, infeksi bakteri

sekunder, atau keduanya, jari-jari dapat diserap (Gambar 4).

Gambar 4.
Radiografi frontal menggambarkan tangan seorang pria usia 42-tahun dengan
kusta. "Amputasi" dan kelainan bentuk yang paling sering disebabkan oleh trauma
dan infeksi di tangan yang mati rasa. Falang distal ibu jari memiliki konfigurasi
menyerupai licked candy stick (panah) yang kadang-kadang terlihat pada jari-jari
neurophatic osteoarthropathy.

Tulang belakang

Neurophatic osteoarthropathy tulang belakang mungkin terjadi dalam

isolasi atau dalam kombinasi dengan neurophatic osteoarthropathy sendi lainnya.

Persimpangan torakolumbalis dan tulang belakang lumbar yang paling sering

terpengaruh, dan satu atau lebih segmen vertebral mungkin terlibat. Secara

radiologi, temuan baik sklerosis atau osteolysis mungkin mendominasi. Memang,

perubahan tulang belakang sering awalnya diduga disebabkan oleh osteomielitis

vertebral atau kehancuran metastasis dari vertebra. Radiografi dari tulang

belakang bisa menunjukkan penyempitan diskus, lisis tulang belakang atau

12
sklerosis, subluksasi, kelengkungan mendadak, dan sering kalsifikasi jaringan

lunak paraspinal. Osteofit end-plate hipertrofik yang besar mungkin terbentuk.

Computed Tomographic (CT) menunjukkan perubahan dari neurophatic

osteoarthropathy tulang belakang dari sklerosis dan destruksi semua tiga kolom

vertebral termasuk penghancuran sendi facet merupakan hal yang penting dalam

membedakan neurophatic osteoarthropathy dari osteomielitis vertebral, yang

biasanya melibatkan masing-masing columna tulang belakang (12).

Fragmen tulang biasanya melampaui batas-batas margin corpus vertebral

ke paraspinous dan otot erector spinae dan ke kanal vertebra (13). Debris tulang

dan efusi dapat mengakibatkan massa paraspinous yang mengandung kalsifikasi,

tetapi peningkatan massa padat yang besar di paraspinous atau epidural biasanya

jarang terjadi. Adanya sklerosis di corpus vertebra dan fragmentasi tulang lebih

lanjut, temuan pencitraan membantu membedakan tulang neuropatik dari proses

lainnya. Sklerosis dan destruksi tulang di osteomielitis vertebral biasanya terbatas

pada akhir plate yang berdekatan. Fragmentasi tulang yang luas bukanlah temuan

pencitraan yang diharapkan dalam khas osteomielitis vertebral bakteri atau

metastasis penyakit tulang belakang. Infeksi granulomatosa tulang belakang dapat

mengakibatkan kalsifikasi pada jaringan lunak paraspinous dan dapat

mensimulasikan neurophatic osteoarthropathy aksial; Namun, fragmentasi sendi

facet tidak diharapkan. Penyebab neurophatic osteoarthropathy aksial yang

traumatis cedera tulang belakang, sifilis yang tidak diobati, amiloidosis,

ketidakpekaan bawaan untuk nyeri, dan kadang-kadang diabetes

mellitus (Gambar 5).

13
 Dalam pengaturan paraplegia pasca trauma atau quadriplegia, neurophatic

osteoarthropathy mungkin terjadi pada tulang distal ke tingkat cedera tulang

spinal, dan deformitas tulang belakang yang parah dan ketidakstabilan gross

mungkin berkembang (Gambar 6). Pasien tersebut sering memiliki kandung

kemih neurogenik dan berada di risiko besar untuk infeksi diskus karena dari

drainase kaya vena panggul sepanjang pleksus vena tulang belakang. Sejak

temuan pencitraan sering mensimulasikan osteomielitis vertebral dari bakteri atau

asal granulomatous, aspirasi diskus sering lebih baik untuk menyingkirkan

infeksi, meskipun jika benar diakui sebagai neurophatic osteoarthropathy,

mungkin tidak diperlukan. Dalam paraplegi yang sebelumnya menjalani prosedur

fusi tulang belakang, perubahan neuropatik biasanya berkembang dalam segmen

pertama tulang belakang di bawah ujung ekor dari fusi (14) (Gambar 7).

a. b
Gambar 5.
Axial neurophatic osteoarthropathy pada wanita diabetes usia 66 tahun. (A)
radiografi lateral dari tulang belakang lumbal menunjukukan destruksi (panah)
dan subluksasi ke posterior T12. (B) Axial CT scan T12 vertebra menunjukkan
debris tulang di kanal tulang belakang (panah tebal), fragmentasi elemen posterior
(panah terbuka), dan gambaran "exploded", temuan yang menunjukkan penyebab
neuropati. Beberapa sampel biopsi gagal untuk menunjukkan infeksi atau tumor.

14
 6a 6b 7

Gamber 6, 7
(6) Neuropatik tulang pada seorang pria usia 45-tahun dengan quadriplegia kronis
bawah pada C6 dan long-tract signs baru. (A) radiografi lateral menggambarkan
perubahan destruksi T7 melalui T9 corpus vertebra, dengan subluksasi, destruksi
endplate (panah), sklerosis (panah), dan pembentukan osteofit. (B) Sagittal T2-
weighted spin-echo MR image (4,000/96) menunjukkan badan vertebral
retropulsed (panah) dengan perambahan epidural pada sumsum tulang belakang;
Namun, tidak ada massa paravertebral atau abses epidural. (7) radiografi lateral
menggambarkan lumpuh tulang neuropatik pada pria berusia 36 tahun dengan
riwayat jauh dari burst fracture L1 yang diterapi dengan corpectomy parsial dan
penempatan dari strut graft (panah hitam) dan spinal rods posterior. Terlihat
destruksi end plate di L3-4, L4-5, dan L5-S1 (panah putih). Peningkatan
kepadatan di L3 melalui L5 corpus vertebra didiagnosis neurophatic
osteoarthropathy.

15
Ekstremitas inferior

Neurophatic osteoarthropathy bila diamati lebih sering ditemukan di

ekstremitas inferior daripada di ekstremitas atas. Dahulu, sifilis adalah penyebab

paling umum dari neurophatic osteoarthropathy dan paling sering terkena lutut

(Gambar 8, 9). Saat ini, diabetes mellitus adalah yang paling penyebab umum, dan

neurophatic osteoarthropathy dalam pengaturan ini paling sering mempengaruhi

kaki dan pergelangan kaki. Ini biasanya terjadi dengan jangka panjang, karena

diabetes kurang terkontrol. Ada laporan, di mana osteoarthropathy menunjukkan

gejala dari penyakit (15).

Meskipun sendi mengalami perubahan dengan tidak adanya trauma yang

dilaporkan khas, perubahan neuropatik pada kaki penderita diabetes dapat dipicu

oleh trauma minor. Pembengkakkan jaringan lunak, hangat, dan eritema terlihat

secara klinis pada tahap awal, biasanya dengan sensasi nyeri tetapi tidak mati rasa.

Neurophatic osteoarthropathy di kaki diabetik sering dimulai pada midfoot, dan

subluksasi biasanya dimulai pada kedua sendi tarsometatarsal dan lateral (16).

Setiap pasien dengan fraktur Lisfranc, atau dislokasi tanpa adanya trauma

akut, harus menjalani evaluasi untuk diabetes mellitus dan lainnya penyebab

neuropati sensorik (17) (Gambar 10-13). Artropati neuropatik atropi di kaki,

terutama terkait dengan kalsifikasi vaskular, sangat sugestif dengan diabetes

mellitus. Namun, sendi-sendi atrofi dan hipertrofi terlihat di pasien diabetes

(Gambar 14). Pergelangan kaki, hindfoot, dan forefoot juga dapat menunjukkan

perubahan neuropati (Gambar 15 22). Fraktur neuropati yang baik diketahui

terjadi di kaki diabetik adalah fraktur avulsi dari tuberkulum posterior calcaneus

16
dan fraktur subchondral dari caput metatarsal kedua (mirip dengan infraksi

Freiberg) (19) (Gambar 18c).

8 9
Gambar 8, 9.
(8) radiografi frontal menggambarkan neurophatic osteoarthropathy lutut pada
seorang pria usia 50-tahun dengan sifilis tersier. Puncak tibialis dipengaruhi dan
terfragmentasi (panah hitam). Fragmen tulang bawah diseksi betis medial (panah
putih) yang samar-samar terlihat. Fragmen tersebut dapat mendiseksi di
permukaan fasia untuk yang terletak jauh dari sendi (From the ACR Learning
File, MSK case 234.) (9) radiografi frontal menggambarkan neurophatic
osteoarthropathy dari lutut pada seorang pria usia 68-tahun dengan neurosifilis
jangka panjang. Femur bagian distal yang mengalami deformitas dan berbentuk
seperti chicken drumstick. Tibia bagian lateral subluksasi dengan angulasi valgus.
Ditandai dengan debris tulang periarticular. Pada pasien dengan sifilis,
osteoarthropathy paling sering mempengaruhi lutut.

17
 10 11 12

13
Gambar 10, 11, 12, 13.

Gambar 10-13.
(10) Radiografi medial oblique menggambarkan awal perubahan neuropatik
pada kedua sendi tarsometatarsal pada seorang pria diabetes usia 34 tahun.
Destruksi intermetatarsal (panah). (11) Radiografi frontal menggambarkan
neurophatic osteoarthropathy atrofi pada sendi tarsometatarsal pada wanita
diabetes usia 35 tahun. Perubahan resorptif timbul dengan pola dislokasi fraktur
Lisfranc. (12) Radiografi frontal menggambarkan dislokasi homolateral fraktur
Lisfranc pada wanita diabetes usia 60 tahun. Resorpsi tulang cuneiform tengah
(panah) ditunjukkan tanpa fragmen tulang terkait. Fraktur dislokasi tersebut tak
terduga pada pasien ini, yang telah menjalani radiografi karena ia menusuk

18
jarinya. (Dari ACR Learning FIle, MSK case 233.) (13) Radiografi medial
oblique menggambarkan dislokasi fraktur Lisfranc divergen pada wanita diabetes
usia 62 tahun. Keduanya melalui sendi tarsometatarsal kelima dislokasi punggung
dan lateral. Navicular cuneiform joint (panah) adalah dislokasi medial. Pasien
tidak memiliki riwayat trauma kaki.

14. 15.

Gambar 14, 15.

(14) Radiografi lateral menggambarkan neurophatic osteoarthropathy hipertrofik
dari midfoot pada wanita diabetes usia 63- tahun. Osteofit (panah) lebih besar
daripada osteoarthritis tipikal. Penampilan ini telah disebut sebagai "osteoarthritis
with a vengeance" (18). (15) Radiografi lateral menggambarkan neurophatic
osteoarthropathy pergelangan kaki pada wanita diabetes usia 27 tahun. Besar
efusi pada pergelangan sendi kaki dengan fragmentasi dan destruksi sendi
tibiotalar (panah padat) ditampilkan. Adanya kalsifikasi mikrovaskular (panah
terbuka) menunjukkan diabetes mellitus sebagai penyebab neurophatic
osteoarthropathy. Meskipun kurang umum daripada deformitas neuropati pada
kaki, perubahan pergelangan kaki neuropati juga terjadi pada pasien dengan
neuropati diabetes.

16. 17.
19
Gambar 16, 17.
(16) Radiografi lateral menggambarkan neurophatic osteoarthropathy dari sendi
tibiotalar pada wanita diabetes usia 60 tahun. Resorpsi dan fragmentasi tibia dan
talus distal (panah) yang ditampilkan terkait dengan ditandai sklerosis,
osteofitosis, dan periostitis (panah). (17) Radiografi lateral menggambarkan
neurophatic osteoarthropathy dari pergelangan kaki dan hindfoot pada seorang
pria diabetes usia 42 tahun. Tibia distal diserap kembali dan memiliki tepi tajam
menyerupai amputasi bedah. Kubah talar diserap kembali. Menunjukkan
sklerosis, dan sendi subtalar (panah) tidak lagi dapat diidentifikasi.

a b c

Gambar 18
Fraktur spontan fibula dan neurophatic osteoarthropathy kaki pada wanita
diabetes usia 63 tahun. (A, B) anteroposterior (a) dan lateral (b) radiografi dari
pergelangan kaki menunjukkan gangguan sendi subtalar (panah hitam di b),
subluksasi talonavicular, dan fraktur fibula distal (panah putih di a dan b). Patah
tulang pada pergelangan kaki penderita diabetes mungkin memiliki konsekuensi
mengancam ekstremitas. (C) radiografi Frontal menggambarkan hancurnya dari
distal metatarsal kedua (panah). Resorpsi tulang menyebabkan perataan dan
fragmentasi distal metatarsal. Kemungkinan "Amputasi" jari-jari kaki pertama dan
keempat dan kalsifikasi vaskular

20
 a. b.
Gambar 19.
Perubahan neuropati pada sendi talonavicular pada wanita diabetes usia 27 tahun.
(A) Radiografi lateral menggambarkan jaringan lunak membengkak dan terdapat
efusi (panah) di atas fragmentasi tulang dari proses anterior talus. (B) Radiografi
lateral pada 1 tahun kemudian menunjukkan kehancuran, sklerosis, dan
fragmentasi tulang di sendi. Sendi talonavicular merupakan tempat kedua yang
paling disukai, setelah sendi tarsometatarsal, berkaitan dengan neurophatic
osteoarthropathy diabetik kaki. (From the ACR Learning File, MSK case 233.)

Diabetes arthropathy neuropathy paling sering mempengaruhi kaki dan

pergelangan kaki, namun lokasi osteoarthropathy lainnya seperti lutut, pinggul,

tulang belakang, atau pergelangan tangan dapat terjadi. Pasien dengan

alkoholisme kronis mungkin mengalami sensorik perifer dan motor neuropati,

yang juga paling sering mempengaruhi ekstremitas inferior, terutama kaki depan

(20-22).

Dibandingkan dengan sendi ankle dan kaki, keterlibatan neuropati di

pinggul relatif jarang terjadi, mungkin karena pinggul yang jarang bergerak,

jarang mengalami kerusakan, dan memiliki suplai saraf lebih banyak dari pada

sendi perifer. Neurophatic osteoarthropathy pada pinggul dapat timbul sebagai

sendi atrofi atau hipertrofi (Gambar 23) atau hanya patah tulang, biasanya pada

21
columna femoralis (23) (Gambar 24). Cedera neuropati dari ekstremitas inferior

dapat terjadi pada anak-anak dan paling sering menimbulkan pemisahan epifisis,

tetapi hal itu bisa juga muncul sebagai neurophatic osteoarthropathy, fraktur

metaphyseal, atau patah tulang midshaft dari tulang panjang (24). Fraktur

neuropati dari ekstremitas inferior yang umum pada pasien dengan

meningomyeloceles setelah operasi fiksasi tulang belakang (25) (Gambar 25).

Pada populasi anak, pertimbangan dalam membandingkan neurophatic

osteoarthropathy di ekstremitas inferior mencakup kelianan bawaan atau

ketidakpekaan terhadap nyeri (Gambar 26, 27) dan motorik sensorik menurun dan

neuropati saraf perifer (25).

20a. 21.

20b. 22.

22
Gambar 20-22.
(20) Arthropathy neuropathy pada seorang pria diabetes usia 65 tahun. Aksial
proton-density-weight spinecho (2500/45) (a) dan sagital inversi-recovery
(4000/60/160 [waktu inversi msec]) (b) Gambaran MR menunjukkan medial
dislokasi talar dan efusi. Luas edema jaringan lunak hadir sekitar sendi ankle dan
kaki. Edema jaringan lunak yang sering terlihat pada neurophatic
osteoarthropathy karena kurangnya vasokonstriksi simpatis. (21) Radiografi
Frontal menggambarkan neurophatic osteoarthropathy dari kaki depan pada
wanita diabetes usia 42 tahun. Perubahan atrofi telah mengakibatkan "pointed
bones" (panah putih). Sendi metatarsophalangeal pertama memiliki konfigurasi
mortar-in-pestle (panah hitam). Pola radiografi biasanya berasal dari neurophatic
osteoarthropathy atrofi di forefoot. (22) Radiografi lateral menggambarkan
kehancuran neuropati dari sendi naviculocuneiform (panah) pada seorang pria
diabetes usia 52 tahun. Neurophatic osteoarthropathy biasanya melibatkan
columna medial kaki dan lebih sering daripada columna lateral.

Gambar 23.
Gambaran radiografi frontal pinggul neuropati bilateral pada laki-laki usia 28
tahun dengan paraplegia bawah T7. Pinggul kanan atrofi dengan gambaran
amputasi (panah padat), dan menunjukkan pinggul kiri sklerosis hipertrofi dan
fragmentasi (Panah terbuka). Ada dislokasi bilateral.

23
Gambar 24.
Radiografi frontal menggambarkan patah tulang pinggul pada wanita usia 36
tahun dengan sirosis alkoholik dan riwayat 3 bulan dengan nyeri pinggul tetapi
tidak ada trauma. Fraktur subcapital tinggi meluas ke columna femoral (panah).
Pola ini tidak khas pada luka traumatik atau nekrosis avaskular dan dianggap
mewakili fraktur neuropati dalam awal Charcot hip.

24
25. 26a. 27a.

26b. 27b.

Gambar 25-27. (25) Radiografi frontal menggambarkan fraktur spontan seorang

gadis usia 10 tahun dengan meningomyelocele. Lokasi femur, orientasi tranversal
(panah hitam), dan kalus yang berlebihan (panah putih) karena aktivitas lanjutan
biasanya terlihat di fraktur asal neuropati. (26) Radiografi frontal
menggambarkan hasil dari kelainan bawaan untuk nyeri pada anak laki-laki usia
17 tahun. (A) lutut kiri mengalami dislokasi dan deformitas. Old stress fracture
(panah) terdapat di sepanjang tibialis medial sinistra. (B) Perubahan atrofi
neuropati yang berat ditunjukkan pada pergelangan kaki kanan dengan hilangnya
talus dan erosi mekanis dari tulang calcaneus. Perhatikan gambaran amputasi dari
tibia dan fibula distal (panah). (From the ACR Learning File, MSK case 236.)
(27) Ketidakpekaan kongenital untuk nyeri pada anak laki-laki usia17 tahun. (A)
Radiografi frontal lutut menunjukkan kerusakan dan fragmentasi kondilus femoral
(panah). (B) Sagittal T2-weighted spin-echo MR (2500/80) menunjukkan
osteochondral yang longgar (panah) mengambang di sebuah efusi sendi besar.

25
Kesimpulan

Neurophatic osteoarthropathy adalah hasil akhir yang umum dari berbagai

macam penyakit yang terbagi berdasarkan terjadinya kerusakan neuro sensorik

sebagai penyebab patofisiologi. Lokasi anatomi temuan tulang dan sendi, usia

pasien, dan riwayat klinis pasien dapat memberikan petunjuk untuk penyakit yang

mendasari yang bertanggung jawab untuk defisit sensorik. Temuan radiologis

kadang-kadang membingungkan antara osteoarthritis, tumor, dan infeksi. Diabetes

mellitus saat ini penyebab paling umum dari neurophatic osteoarthropathy dan

paling sering mempengaruhi kaki. Keterlibatan sendi pada ekstremitas superior

kurang umum dan paling sering disebabkan oleh syringomyelia. Neurophatic

osteoarthropathy tulang belakang mungkin muncul mirip dengan osteomielitis

vertebra dan sering merupakan diagnosis eksklusi setelah aspirasi diskus, bahkan

pada pasien dengan kondisi predisposisi penyakit neuropati. Namun, temuan

pencitraan neurophatic osteoarthropathy tulang belakang dapat di diagnosis jika

dikenali dengan tepat. Hal ini penting bahwa ahli radiologi yang akrab dengan

berbagai penampilan dari neurophatic osteoarthropathy sejak temuan radiologis

menjadi petunjuk pertama untuk diagnosis yang tepat.

26
Daftar Pustaka

1. Charcot JM. Sur quelques anthropathies qui paraissent dpendre dune lesion
du cervean ou de la molle pindre. Arch Physiol Norm Pathol 1868; 1:161
178.
2. Eloesser L. On the nature of neuropathic affectionsof joints. Ann Surg 1917;
66:201207.
3. Kiss J, Martin JR, McConnell F. Angiographic and lymphangiographic
examination of neuropathic knee joints. J Can Assoc Radiol 1968; 19: 1924.
4. Knaggs RL. Charcot joints. In: Inflammatory and toxic disease of bone.
Bristol, Conn: Wright, 1926; 105119.
5. Schwarz GS, Berenyi MR, Siegel MW. Atrophic arthropathy and diabetic
neuritis. AJR Am J Roentgenol 1969; 106:523529.
6. Skall-Jensen J. Osteoarthropathy in syringomyelia: analysis of seven cases.
Acta Radiol 1952; 38:382 388.
7. Delano PJ. The pathogenesis of Charcots joints. AJR Am J Roentgenol 1946;
56:189200.
8. Schneider R, Goldman AB, Bohne WHO. Neuropathic injuries to the lower
extremities in children. Radiology 1978; 128:713718.
9. Tully JG Jr, Latteri A. Paraplegia, syringomyeli tarda and neuropathic
arthrosis of the shoulder: a triad. Clin Orthop 1978; 134:244248.
10. Paterson DE, Rad M. Bone changes in leprosy, their incidence, progress,
prevention and arrest. Int J Leprosy 1961; 29:393422.
11. Enna CD, Jacobson RR, Rausch RO. Bone changes in leprosy: a correlation of
clinical and radiographic features. Radiology 1971; 100:295 306.
12. Brant-Zawadzki M, Burke VD, Jeffrey RB. CT in the evaluation of spine
infection. Spine 1983; 8: 358364.
13. Kapila A, Lines M. Neuropathic spinal arthropathy: CT and MR findings. J
Comput Assist Tomogr 1987; 11:736739.
14. Standaert C, Cardenas DD, Anderson P. Charcot spine as a late complication
of traumatic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78:221225.
15. Ellenberg M. Diabetic complications without manifest diabetes: complications
as presenting clinical symptoms. JAMA 1963; 183:926930.
16. Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial
column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999; 38:3440.
17. Giesecke SB, Dalinka MK, Kyle GC. Lisfrancs fracture-dislocation: a
manifestation of peripheral neuropathy. AJR Am J Roentgenol 1978; 131:
139141.
18. Brower AC. Neuropathic osteoarthropathy. In: Walker D, ed. Arthritis in
black and white. Philadelphia, Pa: Saunders, 1988; 231.
19. Nguyen VD, Keh RA, Daehler RW. Freibergs disease in diabetes mellitus.
Skeletal Radiol 1991; 20:425428.
20. Al-Jarallah KF, Shehab DK, Buchanan WW. Rheumatic complications of
alcohol abuse. Semin Arthritis Rheum 1992; 22:162171.
21. Thornhill HL, Richter RW, Shelton ML, Johnson CA. Neuropathic arthropathy
(Charcot forefeet) in alcoholics. Orthop Clin North Am 1973; 1:720.

27
22. Scutalleri PN, Orsincolo C, Lombardo F. Radiology of the foot in chronic
alcoholism. Radiol Med (Torino) 1988; 76:552558. [Italian]
23. Johnson JTH. Neuropathic injuries of the hip Clin Orthop Rel Res 1973;
90:2932.
24. Schneider R, Goldman AB, Bohne WHO. Neuropathic injuries to the lower
extremities in children. Radiology 1978; 128:713718.
25. Drummond DS, Moreau M, Cruess RL. Post-operative neuropathic fractures
in patients with myelomeningocele. Dev

28