Divisi Regional : REGIONAL VI SEMARANG

Kantor Cabang : KEBUMEN

Rujukan Puskesmas/ Dokter keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga : Padureso Kode : 11203002

Kabupaten/ Kota : Kebumen Kode :

Kepada Yth TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : ..........Tahun

No. Kartu BPJS : Status utama/tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.

Padureso,.........................

Salam sejawat,

(dr. H. WAHYUDI PRAMONO)

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth

Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama : ..........................................................................

Diagnosa : ..........................................................................

Terapi : ...........................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap

............................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal ..................... .............................., tgl .........................

Lain-lain ....................................................... Dokter Rumah Sakit

(......................................................................)