Tangerang, 18 Juli 2017

Kepada Yth ;
Kepala Badan
Kepegawaian Daerah
Provinsi Banten
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Tito Dana Adhitya
NIP : 19790131 200604 1 015
Pangkat / Golongan : Penata TK I/ III d
Jabatan Kasie Pelayanan Kesehatan
Balai Kesehatan Kerja Masyarakat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Banten

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Besar Untuk melakasanakan tugas TKHI
(Tenaga Kesehatan Haji Indonesia) mulai tanggal 21 Agustus 10 Oktober 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya ada di Jl Dayung Raya nomor 09 Kepala Dua
Kabupaten Tangerang Banten.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan berkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Tito Dana Adhitya

NIP. 19790131 200604 1 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan : Kepala BKKM

1. Cuti Tahunan : -
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : - drg.Lilianni Budijanto
4. Cuti Bersalin : - NIP. 19680716 199312 2 001
5. Cuti Karena Alasan Penting : -
6. Keterangan lain lain : - KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN IJIN :
Mengijinkan / tidak mengijinkan

Dr.drg.Sigit Wardojo,M.Kes
NIP. 19640414 199102 1 006