PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS TAROGONG
Jl. Sukamulya No. 3 Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Garut Kode Pos 44163

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA

NOMOR: A/II/ / / /

TENTANG

PENDELEGASIAAN WEWENANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAMULYA,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan tingkat pertama memerlukan
tenaga-tenaga kesehatan yang berkompetensi, bermutu dan
bertanggungjawab.
b. bahwa didasarkan pada jumlah tenaga yang terbatas di UPT
Puskesmas Sukamulya, sehingga dalam melaksanakan
upaya-upaya kesehatan yang dimaksud dalam huruf a,
maka diperlukan pendelegasian wewenang dari tenaga
medis kepada tenaga para medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka dipandang perlu disusun
keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukamulya tentang
Pendelegasiaan Wewenang.

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5612);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 Tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 Nomor 2152);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/Menkes/per/X/2010 tentang peraturan praktik
tenaga bidan;
5. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

MEMUTUSKAN :
 MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
Kesatu : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud meliputi
pendelegasian dari dokter kepada perawat dan bidan, dokter
gigi kepada perawat gigi, kepala puskesmas kepada kepala
tata usaha, kepala tata usaha kepada staf bawahaannya.
Kedua : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum
kesatu dilaksanakan pada saat saat tertentu dan berbatas
waktu.
Ketiga : Dalam memberikan pendelegasian wewenang menggunakan
format sebagaimana terlampir.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, dengan

ketentuan apabila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Garut
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Sukamulya

H.Atik Rahmat, S.Sos.M.Kes

NIP 196710101988031004

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : A/II/SK/01/16/008
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP/ NRPTT :
Pangakat/ Gol :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang dalam pengobatan dasar di UPTD
Puskesmas Tarogong kepada :

NO. PENDIDIKAN JABATAN

UR NAMA NIP
UT NAMA NAMA

1 2 3 13 6

1 YAYAT SUDRAJAT, S.Kep.,Ners 19640101 199103 1 017 S1 KEPERAWATAN KEPALA UGD

2 HJ. TETI HERLANI, S.ST 19650712 198603 2 024 D3 KEBIDANAN BIDAN FUNGSIONAL

3 UUM ILUMUDIN, AMK 19630103 198603 1 009 D3 KEPERAWATAN STAP BP

4 YAYAN SUGIYANTO, AMK 19671004 198902 1 003 S1 KEPERAWATAN KA.UNIT IV

5 SRI NENY A, Amd.Keb 19650322 198703 2 003 D3 KEBIDANAN BIDAN PUNGSIONAL

GEDUNG I
6 YANI TRI ANA, S.Kep.,Ners 19650505 198903 2 023 S1 KEPERAWATAN
PERAWATAN
7 TATANG SUKMANA, S.Kep., Ners 19740908 199403 1 002 S1 KEPERAWATAN STAP BP
GEDUNG RAWAT
8 SAPRUDIN, AMK 19650207 199003 1 004 D3 KEPERAWATAN
JALAN
9 DEDEH HAMIDAH, S.ST 19720115 199203 2 006 D3 KEBIDANAN BIDAN PUNGSIONAL

10 NIA KANIA. SST 19731221 199301 2 003 D3 KEBIDANAN BIDAN FINGSIONAL

GEDUNG II
11 HJ.AIDA TRIANI, S.Kep.,Ners 19770124 200312 2 003 S1 KEPERAWATAN
PERAWATAN
12 NENENG WAROSTUTI , Amd.Keb 19661221 198803 2 005 D3 KEBIDANAN BIDAN FINGSIONAL

13 LILIS RAHMAWATI, AMK 19690902 199102 2 003 D3 KEPERAWATAN KEPALA PUSTU

14 YUNI SUMIATI, S.Kep 19791026 200604 2 006 S1 KEPERAWATAN PERAWAT

16 SRI RAHAYU, AMK 198207072007072005 D3 KEPERAWATAN STAP BP

17 AJAT SUDRAJAT, S.Kep., Ners 198103312010011000 S1 KEPERAWATAN STAP BP

D4 KEPERAWATAN
18 RANI CHANDRA YENI, S.ST 198004032010012011 PETUGAS GIGI
GIGI
BIDES TANJUNG
19 TETI HAYATI, Amd.Keb 198206112011012000 D3 KEBIDANAN
KAMUNING
20 TINA SUSANTI, Amd.Keb 197501132006042011 D3 KEBIDANAN PELAKSANA BIDAN

21 SRI RAHAYU, AMK 19820707 200707 2 005 D3 KEPERAWATAN STAP BP

22 TINA SUSANTI, Amd.Keb 19750113 200604 2 011 D3 KEBIDANAN PELAKSANA BIDAN

23 RUBIANTI DEWI, Amd.Keb 19830903 200604 2 000 D3 KEBIDANAN BIDES

BIDES TANJUNG
24 TATI HAYATI, Amd.Keb 19820611 201101 2 001 D3 KEBIDANAN
KAMUNING
D3 KEPERAWATAN
25 TINI WIDIATI, AMKG 821/2161/diskes SUKWAN
GIGI
26 WIWIN WINARNI, Amd.Keb SUKWAN

27 SRILISWATI, AMK 821/2796/diskes SUKWAN

D3 KEPERAWATAN
28 ARI RACH MAWAN, AMK SUKWAN
D3 KEPERAWATAN
29 ASEP RAHMAT 821/4590/diskes SUKWAN
SMF
30 AMALIA SYAHIDA, S.Kep 821/0614/diskes SUKWAN
S1 KEPERAWATAN
31 ARI MUKTI WIBOWO, Amd.Kep 821/0619/diskes SUKWAN
D3 KEPERAWATAN
 32 CEPI KUNAEPI SUTMAN, Amd.Kep 821/0621/diskes SUKWAN
D3 KEPERAWATAN
33 INDIRA YUDISTIRANI, Amd.Kep sp 821/0618/diskes SUKWAN
D3 KEPERAWATAN
34 RENI RESTIANI, Amd.Kep 821/0617/diskes SUKWAN
S1 KEPERAWATAN
D3 KEBIDANAN
35 MARLINA , Amd.Keb 821/0623/diskes SUKWAN
D3 KEBIDANAN
36 MIA RAHAYU , Amd.Keb 821/0622/diskes SUKWAN
D3 KEBIDANAN
37 SHINTA WATI AM, Amd.Keb 821/0744/DUSKES SUKWAN

KETENTUAN :

1. Untuk menjalankan kewenangan tugas kedokteran selama dokter tidak berada

ditempat kerja ( Puskesmas ) dan atau dalam keadaan sama-sama menjalankan
tugas di Puskesmas
2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian kewenangan harus sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku
Pedoman Pengobatan di Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang
bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab dokter yang memberikan pendelegasian
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Tarogong.

Mengetahui, Garut, 11-01-2016

Kepala UPTD Puskesmas Tarogong Pendelegasi Wewenang

dr.H.EDDY KUSMAYADI Dr.H.WINARDI KAHDAR

NIP. 19810429 198903 1 003 NIP. 19630216 199003 1 007
LAMPIRAN :
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr..
NIP/ NRPTT :
Pangakat
Pendidikan Terahir :
Jabatan :

NO NAMA NIP PENDIDIKAN NO SIP JABATAN

TERAHIR