RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810

Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

RINGKASAN PULANG Nama Pasien : ________________________________

DISCHARGED SUMMARY No. Rekam Medik : ________________________________
Tgl Lahir : ________________________________
( Lanjutan / Continued ) Jenis Kelamin : ________________________________
Tempelkan Stiker jika ada

Terapi Pulang / Medication on discharged :

Nama Obat Dosis Frekwen Cara Jml Nama Obat Dosi Frekwen Cara Jml
Medicine Dose si pemberi Qt Medicine s si pemberi Qt
Freq an y Dos Freq an y
Route e Route

Barang dan hasil pemeriksaan yang disertakan pada keluarga saat pulang / submited matters :

Obat yang tidak di pakai lagi / unused medicine

Foto Rontgen / X ray imaging .............. lbr / pcs Formulir Klaim Asuransi /
Insurance form
CT Scan / MRI .............. lbr / pcs Surat Keterangan sakit / Certificate of
illness
Echocardiography / Endoscopy, USG ............. lbr / pcs Hasil Laboratorium / Lab Results
; .... lbr / pcs
Hasil Pemeriksaan dari luar / Others ............. lbr / pcs Lain lain / Others :
_____________________
Hasil yang belum selesai / : _________________________________ Selesai tanggal :
_________________________
Unfinished Results Finish at

Kontrol selanjutnya / Out patient follow up

Tanggal / Jam / Nama Dokter / Tanggal / Jam / Nama Dokter /
Date Time Physician Date Time Physician

Instruksi dan Edukasi ( Follow Up ) setelah pulang / Suggestion at home

_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Kebutuhan transportasi pulang : Ambulans Kendaraan Pribadi Lain lain :
_____________
Required transportation discharged Ambulance Private car Other

Pada Keadaan Darurat atau memerlukan penjelasan lebih lanjut hubungi ( 021 ) 831 1760
Emergency or any inquires please call (021) 831 1760
Jakarta, ________________________________
Disetujui / Approved by
Diserahkan / Submitted by Diterima / Received by
DPJP / Attending Physician
Perawat / Nurse Pasien (keluarga) Patient (Relatives )

Tanda Tangan & Nama Jelas

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Name / Signature
Name / Signature Name / Signature
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Tanggal & Jam / Date & Time :

___________________

RINGKASAN PULANG Nama Pasien : ________________________________

DISCHARGED SUMMARY No. Rekam Medik : ________________________________
Tgl Lahir : ________________________________
( Lanjutan / Continued ) Jenis Kelamin : ________________________________
Tempelkan Stiker jika ada

Terapi Pulang / Medication on discharged :

Nama Obat Dosis Frekwen Cara Jml Nama Obat Dosi Frekwen Cara Jml
Medicine Dose si pemberi Qt Medicine s si pemberi Qt
Freq an y Dos Freq an y
Route e Route

Barang dan hasil pemeriksaan yang disertakan pada keluarga saat pulang / submited matters :

Obat yang tidak di pakai lagi / unused medicine

Foto Rontgen / X ray imaging .............. lbr / pcs Formulir Klaim Asuransi /
Insurance form
CT Scan / MRI .............. lbr / pcs Surat Keterangan sakit / Certificate of
illness
Echocardiography / Endoscopy, USG ............. lbr / pcs Hasil Laboratorium / Lab Results
; .... lbr / pcs
Hasil Pemeriksaan dari luar / Others ............. lbr / pcs Lain lain / Others :
_____________________
Hasil yang belum selesai / : _________________________________ Selesai tanggal :
_________________________
Unfinished Results Finish at

Kontrol selanjutnya / Out patient follow up

Tanggal / Jam / Nama Dokter / Tanggal / Jam / Nama Dokter /
Date Time Physician Date Time Physician

Instruksi dan Edukasi ( Follow Up ) setelah pulang / Suggestion at home

_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Kebutuhan transportasi pulang : Ambulans Kendaraan Pribadi Lain lain :
_____________
Required transportation discharged Ambulance Private car Other

Pada Keadaan Darurat atau memerlukan penjelasan lebih lanjut hubungi ( 021 ) 831 1760
Emergency or any inquires please call (021) 831 1760
Jakarta, ________________________________
Disetujui / Approved by
Diserahkan / Submitted by Diterima / Received by
DPJP / Attending Physician
Perawat / Nurse Pasien (keluarga) Patient (Relatives )
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Tanggal & Jam / Date & Time :

___________________

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

1. Dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat

KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

Perlu pelayanan Home Care
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke dokter / ahli gizi
Lain - lain

2. Masalah Keperawatan ( cantumkan minimal tiga masalah keperawatan yang prioritas )

a. .........................................................................................................................................................
...........
b. .........................................................................................................................................................
...........
Hasil Pemeriksaan
...............................................................................................................................................................
...........
...............................................................................................................................................................
...........
...............................................................................................................................................................
...........
...............................................................................................................................................................
...........
Perencanaan Pulang / Discharge Planning :

Tanggal : ........................... Pukul : ............................. Tanggal : ...........................

Pukul : .............................
Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melakukan pengkajian

( .......................................................... ) (................................................................ )