RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

Jalan Gatot Subroto Km. 2 Manding Temanggung

Telp./ Fax, : (0293) 4903003 Email :
rsgsgunungsawo@yahoo.co.id LABEL PASIEN
Nama Pasien : __________________
Tgl. Lahir : __________________
No. RM : __________________

SURAT PERRSETUJUAN / PENOLAKAN PENGGUNAAN OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama :.........................................................................
Tanggal Lahir / umur : ........................................................................./ ..tahun
Alamat :.........................................................................

Dengan ini menyatakan MENOLAK / MENYETUJUI untuk dilakukan pengobatan sebagai berikut:

No Nama Obat Dosis Satuan Harga

terhadap saya/ ..saya*)

Nama :.........................................................................
Tanggal Lahir / umur : ......................................................................... /..tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan*)
No.RM : .........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Temanggung,

Yang menyatakan, Saksi Rumah Sakit Saksi Keluarga

(...) (...) (....)

Nama terang & Tanda Tangan Nama terang & Tanda Tangan Nama terang & Tanda Tangan

*) coret yang tidak perlu