Format Laporan Diare Kader

Desa :
Bulan :
No. Nama Penderita Umur Nama Orangtua Alamat

Format Laporan Diare Kader

Desa :
Bulan :
No. Nama Penderita Umur Nama Orangtua Alamat

1
 Presentation of case

Skizoprenia Paranoid
Dr.Wahyudi Pramono
Puskesmas Padureso Kebumen

I. CASE

A. PATIENTS IDENTITY
Name : Hamdan
Sex : laki-laki
Age : 40 tahun
Height : 160 cm
Weight : 55 kg
Marital status : Kawin
Pendidikan : SMP
Occupation : Petani
Isteri : SMN
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Address : Balingasal,Padureso,Kebumen
Examination date : 3 juni 2013

B. ANAMNESIS
1. Chief complaint : Mengamuk

2. Current History : OS datang ke puskesmas dengan keluhan suka mengamuk dan

memukul orang,dialami sejak 6 bulan yang lalu, akan tetapi hal ini tidak terus menerus
dan memberat 1 minggu yang lalu. Pasien sering keluar rumah/meninggalkan rumah
tanpa tujuan yang jelas. Pasien sering bicara sendiri,sering mendengar bisikan bisikan
yang mengejek dan kadang melihat banyangan ular yang besar atau kadang harimau
yang selalu mengejar ngejar ingin masuk kedalam tubuhnya,bila berhasil masuk pasien
pingsan. Pasien sering mengeluh sakit kepala dan badan terasa panas,pasien merasa
sakit dan membutuhkan pengobatan. Pasien sering menyendiri tidak mau bekerja
disawah,tidak meu berkumpul dengan keluarga atau tetangga/orang lain.

3. Past History : 1.RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : trauma kepala [-],infeksi

malaria [-],kejang [-]. 2.RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF : merokok [+],minum
alcohol [-]. 3.RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI : pernah dirawat di RSJ magelang 1 kali
selama 40 hari dengan gejala yang sama 1 tahun yang lalu. Setelah pulang tidak pernah
control lagi ke RSJ hanya control tidak teratur di puskesmas.

2
4. Family Illness History : OS adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara. Riwayat penyakit
gangguan jiwa dalam keluarga disangkal , keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
disangkal

5. Family Tree :

69 66 75 72

39 33 26 22 18
42

35 32

13 9

6. Status mental :
a. DESKRIPSI UMUM : Kebersihan diri kurang,kesadaran berubah ubah,aktifitas
psikomotor cukup tenang,penbicaraan spontan intonasi dan volume datar,sikap
kooperatif.
b. KEADAAN AFEKTIF: afeks terbatas,kurang serasi,empati tidak bias dirasakan.
c. FUNGSI KOGNITIF : taraf pendidikan/pengetahuan sesuai taraf
pendidikan,konsentrasi cukup,orientasi baik,daya ingat baik,kemampuan menolong
diri kurang. Tidak ada keluhan
d. GANGGUAN PERSEPSI : halusinasi auditorik dan visual [+],illusi [-
],depersonalisasi[+],derealisasi [-].
e. PROSES BERPIKR : arus piker;produktifitas cukup,kontinuitas;relevan koheren,isi
pikiran;Preokupasi [-],gangguan isi pikiran;waham kejaran.
f. PENGENDALIAN IMPULS : cukup.
g. DAYA NILAI : penilaian realitas terganggu.
h. TILIKAN/INSIGHT : derajat 6.
i. TARAF DAPAT DIPERCAYA : dapat dipercaya.

7. FAMILY LIFE CYCLE :

OS menikah sudah 15 tahun, pada saat berusia 20 tahun dan istri berusia 17
tahun. Pasien mempunyai anak 2 hidup . Anak pertama perempuan umur 13
tahun,anak kedua laki-laki umur 9 tahun.

3
 8. FAMILY SCREEM
Resources Pathology
SOCIAL Interkasi sosial diantara anggota Suka mengamuk atau
keluarga baik. memukul
Tidak pernah mengikuti kegiatan di desa
CULTURAL Tamatan SMP, istri tamatan SD. Taraf pendidikan
kurang.
RELIGIOUS Kehidupan keagamaan biasa : tergolong
taat menjalankan ibadah.
ECONOMIC OS bekerja sebagai petani Termasuk golongan
kecil,semenjak sakit pekerjaan diambil ekonomi tidak
alih oleh istrinya. mampu
EDUCATION Sebelum sakit sering mengikuti
pengajian pengajian
MEDICAL Jarak dengan Puskesmas/dokter praktek
2km. Mempunyai kartu jamkesmas.

9. Bio-Psycho-Social Background :
OS tinggal bersama istri didesa dan ke dua anaknya .Keluarga OS merupakan bukan
penduduk baru di desa tsb. OS merara betah dan damai didesa ini karena tetangga
/kehidupan didesa selalu rukun,semenjak sakit tetangga/masarakat takut bertemu
karena sering memukul. Hubungan istri, anak dan tetangga/masarakat baik dan tidak
merasa malu pasien sakit jiwa.

10. Socio-economic Background :

OS adalah petani kecil sekaligus juga buruh tani tinggal bersama istri dan anaknya
rumah dindingnya dari gedek lantai dari tanah sumur kamar mandi kakus berada diluar
ruamh. Semenjak sakit segala sesuatunya yang nanggung adalah istrinya. Anak anak
masih belum dewasa sehingga belum bias membantu meringankan beban keluarga.
Saudara dari OS atau istri tidak bias diharapkan bantuanya. Kalau dirumah tidak ada
makanan sering makan dirumah neneknya kadang uang sekolah minta kepada neneknya
yang tidak jauh dari rumahnya. OS termasuk keluarga yang kurang mampu

11. Environmental Background:

OS tinggal bersama istri dan ke dua anaknya. Masarakat sekitar merasa kawatir dan
takut bila bertemu dengan OS karena kadang mengamuk atau memukul . anak sekitar
disarankan oleh para orang tua lebih baik menghindar jika ketemu OS. Hubungan
anggota keluarga dengan masarakat baik, tidak merasa malu bila anggota keluarganya
ada yang gila, masarakat juga sudah menyadari tentang hal tersebut.

C. Physical Examination
1. General Appearance : Compos mentis, Jalan dipapah pelo
2. Vital Signs : T 120/80 RR 24 x/menit, regular
HR 80x/menit, regular,pulse kuat . T: 36.5 0t

4
 3. Nutritional status : Normal

4. Head :Simetris, haematoma ( - ), konjungtiva anemis ( -/- )

Neck : lnn ttb, JVP normal, thyroid: ttb
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cardiac : Suara jantung I-II Normal, bising (-), gallop (-), irama reguler
aktivitas cukup, frekuensi jantung 80x/ menit.
Pulmonary : Simetris , sonor +/+. ST (-)
Abdomen : Supel, ,peristaltic + normal, NT (-)
Extremity : Simetris, akral hangat, edema -/-,

D. Adjunct Examinations
1. Blood test : [-]
2. Urinalysis : [-]
3. Other examination : [-]

E. Diagnosis
Diagnosis multiaksis :
AXIS I : Skizoprenia paranoid
AXIS II : Ciri kepribadian tidak khas
AXIS III : Tidak ada diagnosis
AXIS IV : Stresor psikososial tidak jelas
AXIS V : Tergolong gejala berat
Differential Diagnosis : Gangguan Bipolar tipe manik

F. Therapy
1. Haloperidol 3 x 1,5 mg
2. Rujuk ke RSJ Magelang

h. Patient Education and counseling

a. Bpk/Ibu,penyakit yang diderita bpk adalah gangguan jiwa kadang perilaku bpk diluar
kesadaran dapat membahayakan buat diri bapak atau orang lain maka dari itu bpk harus
opnam di RSJ Magelang supaya ditangani dengan baik sehingga cepat sembuh.
b. Saya senang sekali bpk/ibu cepat memeriksakan ke sini karena ini akan menentukan
keberhasilan penanganan dan meminimalisir kekambuhan. Setelah pulang dari RS bpk
harus rajin control ke sini gimana setuju

Edukasi dan konseling tidak hanya dilakukan pada OS tapi juga melibatkan keluarga OS.
Terutama istrinya

G. Monitoring :
Gejala mengamuk atau memukul orang.

5
H. Prognosis : dubia

I. SHORT TERM PLAN:

Merujuk OS ke RSJ untuk penanganan lebih lanjut
Memberi konsultasi kepada istri yang serumah dengan pasien mengenahi kemungkinan
kemungkinan apa yang terjadi pada suaminya.

J. LONG - TERM PLAN:

a. Meminta OS untuk control rutin ke sini paska opnam RSJ
b. Melanjutkan terapi dari RSJdi
c. Monitoring perkembangan gejala penyakit , efektifitas terapi,efek samping obat serta
mencegah kekambuhan lagi paska opname di RSJ.

K. Six principles of family medicine (EURACT, 2005):

1. Patient-centered care
2. Holistic Care (Bio-psychosocial)
3. Comprehensive Care (Coordinative care)
4. Community Oriented Care
5. Specific Problem Solving Care
6. First-Contact (Primary Care Management)

Principles of Family Yang saya lakukan untuk melaksanakan prinsip tersebut

Medicine (EURACT-2005)
1. Patient-centered care
2. Holistic Care (Bio-
psychosocial)
Memahami tentang penyakit yang diderita OS dengan
memberi penjelasan perjalanan penyakit,kemungkinan
kemungkinan apa yg bakal terjadi,penanganan terbaik yang
harus dilakukan, serta menjalin komunikasi dua arah yang
baik dan memberi saran agar OS di rujuk di RSJ untuk rawat
inap untuk memperoleh penanganan lebih intensif.
Merasakan penderitaan OS dengan memberikan dukungan
moril,senantiasa mendampingi OS atau keluarga dalam
pengambilan keputusan.
Biologi : Secara fisik OS menderita gangguan perilaku suka
mengamuk atau memukul orang ini disebabkan ketidak
seimbangan neurotransmitter di otak sehingga memerlukan
penenganan farmakgoterapi di RSJ secara intensif.
Psikologi : Secara psikologis kondisi mental OS mengalami
hendaya berat dalam menilai realitas maka perlu
mendapatkan psikoterapi dan farmakoterapi di RSJ secara
intensif dan juga diperlukan motivasi dan dukungan moril
karena OS akan menjalani perawatan inap di RSJ agak lama .
Sosial : Adanya hendaya dibidang social pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang maka perlu mendapatkan
psikoterapi dan farmakoterapi di RSJ dan diperlukan

6
 kerjasama dan dukungan dari masarakat atau keluarga.
3. Comprehensive Care Primary dan secondary prevention : 1.Heath promotion;
(Coordinative care) menghindari factor factor resiko atau stresor. 2. Specifik
protection ; penggunaan waktu senggang yang
bermanfaat,menghindari suasana yang tidak kondusif.
Penanganan rawat inap yang intensif di RSJ agar cepat
sembuh dan tidak kambuh.
Tertiary prevention : 1. Disability limitation [setelah pulang
dari RS] mengajak OS supaya tetap bekerja separti biasa atau
aktif dimasarakat sesuai kondisi dan kemampuan sehingga
tetap semangat dan tidak putus asa. 2. [setelah pulang dari
RS] melakukan control dan minum obat secara teratur.
Konsultasi dengan SP Jiwa tentang perkembangan penyakit,
efektifitas terapi dan efek samping obat. Bekerja sama
denagan bidan terdekat untuk memonitor perkembangan
kondisi OS
4. Community Oriented Penyuluhan kepada keluarga atau masarakat setempat
Care penyakit gangguan jiwa agar memahami kondisi OS dan
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu
proses penyembuhan.

5. Specific Problem Solving OS dirujuk ke RS untuk opnam agar mendapatkan

Care
6. First-Contact (Primary
Care Management)
pemeriksaan dan penanganan yang intensif, Melakukan
koordinasi dengan keluarga dan masarakat untuk
mendukung perawatan OS paska opnam, menyarankan OS
atau istrinya agar selalu control dan minum obat teratur
Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, mendiagnosis dan merencanakan tindak
lanjut ,Memberitahu pasien/keluarga tentang hasil
pemeriksaan dan rencana tindakan yang harus dilakukan .
Menangani kegawat daruratan psikiatrik kalau ada.
Melakukan rujukan ke RS .

L. Targets and Commitments of Care-Plan:

Tujuan :
Tujuan dasar penatalaksanaan untuk setiap penyakit gangguan jiwa adalah :
1) Mengatasi kegawatdaruratan psikiatrik kalau ada
2) Sembuh dan dapat diterima dimasarakat
3) Mencegah kekambuhan.

M. Family Empowerment:
Keluarga dapat membantu dalam terapi dengan memberi dorongan moril pada OS.
Keluarga juga dapat diminta untuk senantiasa menciptakan suasana atau lingkungan yang
kondusif.

7
DISCUSSION
1. Apa saja yang termasuk kegawat daruratan psikiatrik dan bagaimana cara
mengatasinya ?
2. Faktor factor resiko atau factor stressor apa saja dapat dihilangkan atau dapat
dihindari?
3. Bagaimana caranya agar skizoprenia tidak kambuh lagi ?
4. Mohon dijelaskan mengenahi diagnosis multiaxis
5. Bagaimana pembuatan status mental yang baku di UGM