DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEBUMEN

UPT PUSKESMAS PADURESO

Jln. Wadaslintang Km 17 Padureso-Kebumen

Nomor ; 024/./208

PERMOHONAN PEMAKAIAN KENDARAAN RODA 4 (EMPAT) MOBIL DINAS

1. Nama : Amrin Mahmudin Jabatan : Perawat Penyelia

2. Bagian/Bidang : UPT Puskesmas Padureso
3. Tujuan : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kab. Kebumen
4. Keperluan : Pengambilan Stock Obat
5. Hari/Tanggal : Tgl
6. Jumlah Penumpang : 2 (Dua) orang
7. Berangkat tanggal : Kembali tanggal

Padureso, ................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Padureso Pemohon

dr. Wahyudi Pramono Amrin Mahmudin

NIP. 140 367 292 NIP. 140 148 410

PERINTAH JALAN
Diperintahkan kepada :
1. Nama : Amrin Mahmudin Jabatan : Perawat Penyelia
2. Jenis Mobil : L 300 AA 9592 CD
3. Untuk keperluan : Pengambilan Stock Obat
4. Berangkat tanggal : Kembali tanggal :
5. Waktu Jam : WIB.
6. Jumlah Penumpang : 2 (Dua) orang.

SETUJU
Kepala UPT Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP. 140 367 292

MENGETAHUI KEDATANGANNYA
Di .......................................................
Pada Tanggal .....................................
 Nomor : 094/../08
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Padureso

Pegawai yang diperintahkan mengadakan Perjalanan Dinas
3. Nama : Ninik Ruwi S A
NIP : 140 295 102
5. Jabatan / Kedudukan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat : Penata Muda
Golongan : III/a
8. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : UPT Puskesmas Padureso
Ke : Puskesmas Bonorowo
Transportasi yang digunakan : Kendaraan Umum
11. Perjalanan yang direncanakan : Selama : Satu ( 1 ) Hari
Dari Tanggal :
s/d Tanggal :
14. Maksud Mengadakan Perjalanan Persiapan Lomba Asah Trampil Kader Imunisasi

15. Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas : Atas Beban : Program Jamkesmas UPT
Puskesmas Padureso

Pasal Anggaran :
17. Keterangan Peserta : Ekawati Andriyani ,Herno Fijiyanti,Paryati,Maisah

Padureso, ...........................
Kepala UPT Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP. 140 367 292

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN

UPT Puskesmas Padureso

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN

Puskesmas Bonorowo
 Nomor : 094/../08
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Padureso

Pegawai yang diperintahkan mengadakan Perjalanan Dinas
3. Nama : drg. Henky Lauda
NIP : 500 129 751
5. Jabatan / Kedudukan : Dokter Gigi Pertama
Pangkat : Penata Muda Tk.I
Golongan : III/b
8. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : UPT Puskesmas Padureso
Ke : SD Merden I
Transportasi yang digunakan : Kendaran Umum
11. Perjalanan yang direncanakan : Selama : Satu ( 1 ) Hari
Dari Tanggal :
s/d Tanggal :
14. Maksud Mengadakan Perjalanan

15. Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas : Atas Beban : Program Jamkesmas UPT
Puskesmas Padureso
Pasal Anggaran :
17. Keterangan Peserta : Juni Isrowiyah, A.Md.Keb

Padureso, ...........................
Kepala UPT Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP. 140 367 292

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN

UPT Puskesmas Padureso

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN

SD Merden I
 Nomor : 094/../08
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Padureso

Pegawai yang diperintahkan mengadakan Perjalanan Dinas
Nama : Ninik Ruwi Sugih Asih
NIP : 140 295 102
Jabatan / Kedudukan : Bidan di Desa
Pangkat : Penata Muda
Golongan : III/a
Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : UPT Puskesmas Padureso
Ke : DinKes Kab. Kebumen
Transportasi yang digunakan : Kendaran Umum
Perjalanan yang direncanakan : Selama : Satu ( 1 ) Hari
Dari Tanggal :
s/d Tanggal :
Maksud Mengadakan Perjalanan

Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas : Atas Beban : APBD Kabupaten Kebumen

Pasal Anggaran :
Keterangan Peserta :

Padureso, ...........................
Kepala UPT Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP. 140 367 292

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN
 Nomor : 094/../08
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Padureso

Pegawai yang diperintahkan mengadakan Perjalanan Dinas
Nama : Amrin Mahmudin
NIP : 140 184 429
Jabatan / Kedudukan : Perawat Penyelia
Pangkat : Penata Tk. I
Golongan : III/d
Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : UPT Puskesmas Padureso
Ke : DinKes Kab. Kebumen
Transportasi yang digunakan : Kendaran Umum
Perjalanan yang direncanakan : Selama : Satu ( 1 ) Hari
Dari Tanggal :
s/d Tanggal :
Maksud Mengadakan Perjalanan

Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas : Atas Beban : APBD Kabupaten Kebumen

Pasal Anggaran :
Keterangan Peserta :

Padureso, ...........................
Kepala UPT Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP. 140 367 292

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI
YANG DIBERI PERINTAH TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA
TANGAN TANGAN