2.1.1.1.

Dilakukan Bukti analisis Apakah

analisis terhadap kebutuhan dilakukan
pendirian Puskesmas pendirian analisis rencana
yang Puskesmas tata ruang, rasio
mempertimbangkan jumlah penduduk
tata ruang daerah dan dan
rasio jumlah penduduk ketersediaan
dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan
sebelum
pembangunan
puskesmas

2. Pendirian Bukti pertimbangan Adakah

Puskesmas tata ruang daerah dokumen-
mempertimbangkan dalam pendirian dokumen
tata ruang daerah puskesmas pendukung
pendirian
puskesmas

3. Pendirian Bukti pertimbangan

Puskesmas rasio jumlah
mempertimbangkan penduduk dan
rasio jumlah penduduk ketersediaan
dan ketersediaan
pelayanan kesehatan pelayanan

4. Puskesmas memiliki Bukti izin

perizinan yang berlaku operasional
puskesmas

2.1.1.2. Puskesmas Bangunan fisik

diselenggarakan di atas puskesmas adalah
bangunan yang bangunan
permanen. permanen

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik

bergabung dengan puskesmas tidak
tempat tinggal atau unit bergabung dengan
kerja yang lain. tempat tinggal atau
unit kerja yang lain

3. Bangunan Evaluasi Hasil evaluasi thd

Puskesmas memenuhi kondisi bangunan fisik
persyaratan lingkungan bangunan puskesmas dan
yang sehat. fisik tindak lanjutnya.
 puskesmas Bangunan fisik
puskesmas
memenuhi
persyaratan
lingkungan sehat

2.1.1.3. Ketersediaan Rapat untuk Tindak lanjut hasil Adakah

ruangan memenuhi membahas pertemuan dengan kriteria/standar
persyaratan minimal penataan mengatur penataan ruangan
dan kebutuhan ruang agar ruang di puskesmas yang
pelayanan dapat puskesmas untuk harus dipenuhi
memenuhi memenuhi
persyaratan persyaratan
minimal dan minimal dan
kebutuhan kebutuhan
pelayanan pelayanan

2. Tata ruang Pengaturan Denah

memperhatikan akses, tata ruang Puskesmas
keamanan, dan puaskesmas
kenyamanan. dengan
memperhatik
an
kemudahan
akses,
 keamanan,
dan
kenyamanan

3. Pengaturan ruang Pengaturan

mengakomodasi ruang
kepentingan orang mengakomod
dengan disabilitas, asi
anak-anak, dan orang kepentingan
usia lanjut orang dengan
disabilitas,
anak, dan
usia lanjut

2.1.1.4. Tersedia Evaluasi Bukti evaluasi dan

prasarana Puskesmas terhadap tindak lanjut
sesuai kebutuhan kondisi
prasarana
puskesmas
apakah
sesuai
dengan
kebutuhan
2. Dilakukan Pelaksanaan Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan
pemeliharaan yang pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
terjadwal terhadap sesuai jadual
prasarana Puskesmas yang disusun

3. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan monitoring

4. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti

terhadap fungsi fungsi monitoring fungsi
prasarana Puskesmas prasarana prasarana
yang ada yang ada puskesmas

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap hasil hasil monitoring
monitoring monitoring

2.1.1.5. Tersedia Evaluasi Ketersediaan peralatan Daftar Bukti evaluasi dan

peralatan medis dan ketersediaan medis dan non medis inventaris tindak lanjut
non medis sesuai jenis peralatan peralatan
pelayanan yang medis medis dan non
disediakan medis
2. Dilakukan Pelaksanaan Jadwal dan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan yang pemeliharaan Pelaksanaan pemeliharaan
terjadwal terhadap peralatan pemeliharaan peralatan medis
peralatan medis dan medis dan dan non medis
non medis non medis
sesuai jadual

3. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan peralatan monitoring, dan
non medis tindak lanjut

4. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi fungsi monitoring, hasil
peralatan medis dan peralatan monitoring
non medis medis dan
non medis

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap hasil hasil
monitoring monitoring
6. Dilakukan kalibrasi Pelaksanaan Daftar jadwal, dan bukti
untuk peralatan medis kalibraisi peralatan yang pelaksanaan
dan non medis yang perlu kalibrasi
perlu dikalibrasi dikalibrasi

7. Peralatan medis dan Perizinan Bukti izin peralatan

non medis yang alat-alat yang
memerlukan izin memerlukan
memiliki izin yang izin
berlaku

2.1.2.1. Kepala Profil

Puskesmas adalah kepegawaian
tenaga kesehatan Kepala
Puskesmas

2. Ada kejelasan Kebijakan tentang .

persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi
Puskesmas Kepala Puskesmas

3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
4. Terdapat bukti Dokumen profil
pemenuhan kepegawaian
persyaratan dan
penanggung jawab persyaratan
sesuai dengan yang Kepala
ditetapkan. Puskesmas
Kesesuaian
profil
kepegawaian
Kepala
Puskesmas
dengan
persyaratan

2.1.2.2. Dilakukan Analisis Bukti analisis

analisis kebutuhan kebutuhan kebutuhan tenagan
tenaga sesuai dengan tenaga
kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan

2. Ditetapkan Kebijakan tentang

persyaratan Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
untuk tiap-tiap jenis yang ada
tenaga yang
dibutuhkan

3. Dilakukan upaya Tindak lanjut Hasil evaluasi

untuk pemenuhan terhadap hasil pemenuhan
kebutuhan tenaga analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang kebutuhan terhadap
dipersyaratkan tenaga persyaratan,
rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan
tindak lanjut

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di
Puskesmas

5. Persyaratan Kelengkapan
perizinan untuk tenaga surat izin
medis, keperawatan, sesuai yang
dan tenaga kesehatan dipersyaratkan
yang lain dipenuhi dan
dimasukkan
 dalam file
kepegawaian

2.1.3.1. Ada struktur Stuktur

organisasi Puskesmas organisasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas
Dinas Kesehatan yang
Kabupaten/Kota ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a

2. Pimpinan SK Kepala Puskesmas

Puskesmas tentang penetapan
menetapkan Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM dan UKP
Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
3. Ditetapkan alur Sebagai lampiran SK
komunikasi dan Kepala Puskesmas
koordinasi pada posisi- tentang penetapan
posisi yang ada pada penanggung jawab,
struktur diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP

2.1.3.2. Ada uraian Uraian tugas

tugas, tanggung jawab Kepala
dan kewenangan yang Puskesmas,
berkait dengan struktur Penanggung
organisasi Puskesmas jawab program
dan pelaksana
kegiatan
2. Pimpinan Sosialisasi Bukti pelaksanaan
Puskesmas, uraian tugas, sosialisasi uraian
Penanggung jawab penjelasan tugas, bukti
Upaya Puskesmas, dan uraian tugas pelaksanaan
karyawan memahami kepada penjelasan uraian
tugas, tanggung jawab karyawan tugas kepada
dan peran dalam baru karyawan baru
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi Pertemuan Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan untuk terhadap
uraian tugas melakukan pelaksanaan uraian
evaluasi tugas
terhadap
pelaksanaan
uraian tugas

2.1.3.3. Dilakukan Pertemuan Bukti kajian

kajian terhadap struktur untuk terhadap struktur
organisasi Puskesmas mereview organisasi
secara periodik (kajian) Puskesmas
terhadap
struktur
 organisasi
puskesmas
apakah
sesuai
dengan
kebutuhan
pelayanan

2. Hasil kajian Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti dengan hasil kajian kajian struktur
perubahan/ struktur organisasi
penyempurnaan organisasi,
struktur yang dapat
berupa
usulan
perubahan
struktur
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota, atau
penambahan
kepanitiaan
atau tim
2.1.3.4. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Lampiran
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, Permenkes No
kompetensi sebagai Penanggung jawab 75/2014
Pimpinan Puskesmas, program, dan
Penanggung jawab Pelaksana kegiatan
Upaya Puskesmas, dan yang merupakan bagian
Pelaksana Kegiatan. dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas

2. Ada rencana Rencana Pola ketenagaan,

pengembangan pengembangan pemetaan
pengelola Puskesmas kompetensi kompetensi,
dan karyawan sesuai rencana
dengan standar pengembangan
kompetensi. kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
pelaksana kegiatan

3. Ada pola Penyusunan Pola ketenagaan,

ketenagaan pola pemetaan
Puskesmas yang ketenagaan kompetensi.
disusun berdasarkan
kebutuhan

4. Ada pemeliharaan Pengumpulan Kelengkapan file

catatan/ dokumen kelengkapan kepegawaian untuk
sesuai dengan file semua pegawai di
kompetensi, kepegawaian Puskesmas yang
pendidikan, pelatihan, oleh update
keterampilan dan sekretariat
pengalaman

5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil rencana
pengembangan pengembangan
pengelola dan kompetensi
pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi Evaluasi Bukti evaluasi dan
penerapan hasil penerapan tindak lanjut
pelatihan terhadap hasil terhadap
pengelola dan pelatihan penerapan hasil
pelaksana pelayanan terhadap pelatihan
karyawan
yang
mengikuti
pelatihan

2.1.3.5. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program
Penanggung jawab orientasi bagi Kepala
Upaya Puskesmas dan Puskesmas,
Pelaksana kegiatan Penanggung jawab
yang baru untuk program dan pelaksana
mengikuti orientasi dan kegiatan yang baru.
pelatihan.
2. Ada kegiatan Pelaksanaan Kerangka Bukti pelaksanaan
pelatihan orientasi bagi kegiatan acuan program kegiatan orientasi
karyawan baru baik orientasi orientasi,
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.

3. Ada kesempatan SK/SOP untuk Bukti sertifikat

bagi Pimpinan mengikuti seminar, mengikuti seminar,
Puskesmas, pendidikan dan pendidikan, dan
Penanggung jawab pelatihan. pelatihan
Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana
kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
2.1.3.6. Ada kejelasan Lokakarya SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan, dan mini untuk tentang visi, misi, tujuan lokakarya
tata nilai Puskesmas membahas/m dan tata nilai pembahasan visi,
yang menjadi acuan enyepakati Puskesmas misi, tujuan, dan
dalam visi, misi, tata nilai
penyelenggaraan tujuan, dan
pelayanan, tata nilai
Upaya/Kegiatan Puskesmas
Puskesmas

2. Ada mekanisme Sosialisasi SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan

untuk visi, misi, visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi,
mengkomunikasikan tujuan, dan tata nilai Puskesmas misi, tujuan, dan
tata nilai dan tujuan tata nilai tata nilai
Puskesmas kepada puskesmas
pelaksana pelayanan,
dan masyarakat

3. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti pelaksanaan

untuk meninjau ulang untuk peninjauan kembali tata peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan, meninjau nilai dan tujuan tata nilai dan tujuan
serta menjamin bahwa ulang tata Puskesmas penyelenggaraan
tata nilai dan tujuan nilai dan program dan
relevan dengan tujuan pelayanan
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan Lokakarya
dengan
masyarakat
dan
pelanggan
untuk
memperoleh
masukan ttg
kebutuhan
masyarakat
akan
pelayanan
puskesmas

4. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang penilaian Bukti pelaksanaan

untuk menilai apakah penilaian kinerja yang penilaian kinerja
kinerja Puskesmas kinerja mencerminkan
Catatan:
sejalan dengan visi, puskesmas penilaian kesesuaian
misi, tujuan dan tata (dalam terhadap visi, misi, Form penilaian
nilai Puskesmas. lokakarya tujuan, tata nilai kinerja dapat juga
tersebut juga Puskesmas ditambahkan kolom
dibahas capaian kinerja dan
sejauh mana kesesuaian thd visi,
capain kinerja thd misi, thd tujuan,
 sejalan dan thd tata nilai
dengan visi,
misi, tujuan
dan tata nilai)

2.1.3.7. Ada Pengarahan Kebijakan yang Bukti pelaksanaan

mekanisme yang jelas kepala mewajibkan pengarahan
bahwa Pimpinan puskesmas dilaksanakan
Puskesmas kepada pengarahan dan SOP
mengarahkan dan penanggung pengarahan oleh
mendukung jawab, Kepala Puskesmas
Penanggung jawab pengarahan maupun oleh
Upaya Puskesmas dan penanggung Penanggung jawab
pelaksana dalam jawab kepada program dalam
menjalankan tugas dan pelaksana pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab tanggung jawab. Bukti-
mereka. bukti pelaksanaan
pengarahan.

2. Ada mekanisme Penilaian Kebijakan dan SOP bukti penilaian

penelusuran kinerja kinerja penilaian kinerja, kinerja
pelayanan untuk misalnya melalui
mencapai tujuan yang supervisi, laporan
ditetapkan. bulanan, laporan
tribulan, dsb

3. Ada struktur Penilaian Struktur organisasi

organisasi Penanggung terhadap pada tiap-tiap UKM
jawab Upaya efektivitas dan unbit-unit
Puskesmas yang struktur pelayanan UKP,
efektif. organisasi dan bukti penilaian
yang ada efektivitas struktur
(dibahas yang ada
pada waktu
melakukan
review thd
struktur
organisasi)

4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan Bukti pencatatan

pencatatan dan pelaporan. dan pelaporan.
pelaporan yang
dibakukan.
2.1.3.8. Ada kejelasan Fasilitasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
tanggung jawab peran serta menjelaskan bawha SMD, MMD.
Pimpinan Puskesmas, masyarakat pimpinan puskesmas,
Bukti adanya
Penanggung jawab dalam bidang penanggung jawab, dan
UKBM di wilayah
Upaya Puskesmas dan kesehatan, pelaksana wajib
kerja, bukti adanya
pelaksana kegiatan fasilitasi memfasilitasi kegiatan
konsultasi/fasilitasi
untuk memfasilitasi pembanunga pembangunan
oleh puskesmas
kegiatan pembangunan n berwawasan kesehatan
dalam
berwawasan kesehatan berwawasan dan pemberdayaan
pembangunan
dan pemberdayaan kesehatan masyarakat (kewajiban
berwawasan
masyarakat mulai dari ini juga harus
kesehatan.
perencanaan, dituangkan dalam
pelaksanaan, dan uraian tugas), SOP
evaluasi. pelaksanaan SMD dan
MMD

2. Ada mekanisme SOP pemberdayaan

yang jelas untuk masyarakat. SOP SMD
memfasilitasi peran MMD, SOP ketika
serta masyarakat petugas kesehatan
dalam pembangunan memberikan konsultasi
berwawasan kesehatan ttg kesehatan pada
dan Upaya Puskesmas. pembangunan fisik
maupun non fisik di
 wilayah kerja

3. Ada komunikasi yang Komunikasi Kebijakan/SOP Bukti pelaksanaan

efektif dengan dg sasaran komunikasi dengan komunikasi dengan
masyarakat dalam program dan sasaran program dan masyarakat dalam
penyelenggaraan masyarakat masyarakat tentang penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. tentang penyelenggaraan Upaya Puskesmas
program dan program dan kegiatan
kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.

2.1.3.9. Dilakukan Penilaian Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan

kajian secara periodik kinerja instrumen tentang kinerja penanggung
terhadap akuntabilitas penanggung penilaian kinerja jawab dan tindak
Penanggungjawab jawab Penanggung jawab lanjutnya
Upaya Puskesmas oleh sebagai program dan
Pimpinan Puskesmas wujud Penanggung jawab
untuk mengetahui akuntabilitas pelayanan sebagai
apakah tujuan penanggung wujud akuntabilitas
pelayanan tercapai dan jawab dalam (bisa menggunakan
tidak menyimpang dari melaksanaka Sasaran kinerja
visi, misi, tujuan, n tugas Pegawai)
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi
pelayanan.

2. Ada kriteria yang Kebijakan Kepala

jelas dalam Puskesmas dan SOP
pendelagasian tentang pendelegasian
wewenang dari wewenang, dengan
Pimpinan dan/atau kriteria yang jelas
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme Umpan balik Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh dapat tentang penyampaian pertemuan evaluasi
umpan balik dari disampaikan umpan balik (pelaporan) kinerja
pelaksana kegiatan secara lisan dari pelaksana kepada
Laporan/penyampai
kepada Penanggung maupun Penanggung jawab
an umpan balik
jawab Upaya tertulis. program dan pimpinan
pelaksanaan
Puskesmas dan Penyampaian Puskesmas untuk
program kepada
Pimpinan Puskesmas umpan balik perbaikan kinerja.
pimpinan
untuk perbaikan kinerja secara lisan
dan tindak lanjut. dapat
difasilitasi
melalui
pertemuan
evaluasi
kinerja
dengan
memberikan
kesempatan
kepada
pelaksana
dan
penanggung
jawab untuk
menyampaika
 n umpan
balik.

2.1.3.10. Pihak-pihak Melalui Hasil lokakarya

yang terkait dalam mekanisme mini lintas program
penyelenggaraan lokakarya dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan mini tentang identifikasi
kegiatan pelayanan dilakukan pihak-pihak terkait
Puskesmas identifikasi dalam
diidentifikasi. pihak-pihak penyelenggaran
yang terkait program dan
(lintas sektor kegiatan
maupun lintas Puskesmas
program)
dalam
kegiatan
program UKM
maupun UKP
Puskesmas
 dan peran
masing-
masing

2. Peran dari masing- Bukti identifikasi

masing pihak peran masing-
ditetapkan. masing pihak
terkait

3. Dilakukan Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti pelaksanaan

pembinaan, komunikasi minilokakarya pembinaan, komunikasi, koordinasi,
dan koordinasi dengan sebagai ajang dan koordinasi pembinaan dan
pihak-pihak terkait. komunikasi komunikasi melalui
dan lokakarya nmini
koordinasi.
Mekanisme
lain untuk
komunikasi
dan
koordinasi
dapat
dilakukan
 dengan
memanfaatka
n tehnologi
informasi

4. Dilakukan evaluasi Evaluasi SOP evaluasi peran Bukti evaluasi thd

terhadap peran serta peran pihak pihak terkait. Hasil peran pihak terkait
pihak terkait dalam terkait dalam evaluasi peran pihak dalam upaya
penyelenggaraan penyelenggar terkait dan tindak lanjut. puskesmas
Upaya Puskesmas. aan upaya
puskesmas
(dapat
dilakukan
pada saat
rapat evaluasi
kinerja
tahunan)

2.1.3.11. Ada panduan Panduan (manual) mutu

pedoman (manual) Puskesmas, Pedoman
mutu dan/atau panduan Pelayanan Puskesmas,
mutu/kinerja Pedoman/Kerangka
Puskesmas. acuan
 Penyelenggaraan UKM

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing
tiap Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai
kebutuhan.

4. Ada kebijakan, Kebijakan, Pedoman,

pedoman, dan dan SOP pengendalian
prosedur yang jelas dokumen dan SOP
untuk pengendalian pengendalian rekaman
dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

5. Ada mekanisme Panduan penyusunan

yang jelas untuk pedoman, panduan,
menyusun pedoman kerangka acuan, dan
dan prosedur. SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)

2.1.3.12. Ada Kebijakan Kepala

ketetapan tentang Puskesmas tentang
pelaksanaan komunikasi internal.
komunikasi internal di (komunikasi internal
semua tingkat bisa dilakukan melalui
manajemen. pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)

2. Ada prosedur SOP komunikasi .

komunikasi internal. internal
3. Komunikasi internal Pelaksanaan Dokumentasi
dilakukan untuk komunikasi pelaksanaan
koordinasi dan internal. komunikasi internal
membahas dan bahasan yang
pelaksanaan dan dibahas
permasalahan dalam
pelaksanaan
Upaya/Kegiatan
Puskesmas.

4. Komunikasi internal Bukti

dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan
komunikasi internal.

5. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut

yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
2.1.3.13. Ada kajian Pertemuan Hasil kajian
dampak kegiatan untuk dampak kegiatan
Puskesmas terhadap melakukan puskesmas
gangguan/dampak kajian terhadap
negatif terhadap dampak lingkungan dan
lingkungan. kegiatan tindak lanjutnya
puskesmas
thd
lingkungan
dan tindak
lanjut untuk
meminimalka
n/mencegah
adanya risiko
thd
lingkungan

2. Ada ketentuan Pelaksanaan Kebijakan Kepala Hasil pelaksanaan

tertulis tentang manajemen Puskesmas tentang manajemen risiko:
pengelolaan risiko risiko dalam penerapan pengelolaan identifikasi risiko,
akibat penyelenggar risiko akibat analisis risiko
penyelenggaraan aan kegiatan penyelenggaraan upaya pencegahan risiko.
Upaya Puskesmas dan puskesmas puskesmas. Panduan
kegiatan pelayanan manajemen risiko.
Puskesmas.

3. Ada evaluasi dan Pelaksanaan Hasil kajian dan

tindak lanjut terhadap tindak lanjut tindak lanjut
gangguan/dampak hasil kajian terhadap
negatif terhadap dampak ganggung/dampak
lingkungan, untuk negatif thd negatif thd
mencegah terjadinya lingkungan. lingkungan dan
dampak tersebut. pencegahannya.

2.1.2.14. Dilakukan Identifikasi Daftar jejaring dan

identifikasi jaringan dan jaringan dan jaringan
jejaring faslitas jejaring Puskesmas
pelayanan kesehatan fasilitas
yang ada di wilayah pelayanan
kerja Puskesmas kesehatan
yang ada di
wilayah kerja
2. Disusun program Penyusunan Perencanaan Program
pembinaan terhadap Program pembinaan jaringan dan
jaringan dan jejaring pembinaan jejaring fasilitas
fasilitas pelayanan jaringan dan pelayanan kesehatan,
kesehatan dengan jejaring jadual dan penanggung
jadual dan penanggung fasilitas jawab tiap kegiatan
jawab yang jelas pelayanan pembinaan
kesehatan (perencanaan program
(identifikasi pembinaan bisa
jejaring dan terintegrasi dengan
jaringan dan kegiatan masing-
penyusunan masing UKM dan UKP)
program
dilakukan
dalam
pertemuan
kepala
puskesmas
dengan
penanggung
jawab dan
pelaksana
dalam forum
lokakarya
 mini

3. Program pembinaan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap jaringan dan pembinaan kegiatan
jejaring fasilitas pelayan jaringan dan pembinaan jaringan
kesehatan jejaring dan jejaring
dilaksanakan sesuai
rencana.

4. Dilakukan tindak Evaluasi Rekam kegiatan

lanjut terhadap hasil terhadap evaluasi dan bukti
pembinaan kegiatan tindaklanjut
pembinaan kegiatan
jaringan dan pembinaan jejaring
jejaring dan dan jaringan
tindak
lanjutnya
5. Dilakukan Rekam
pendokumentasian dan pelaksanaan
pelaporan terhadap pembinaan jaringan
pelaksanaan kegiatan dan jejaring dan
pembinaan jaringan pelaporannya
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

2.1.3.15. Pimpinan Minilokakarya Bukti pelaksanaan

Puskesmas perencanaan minilokakarya
mengikutsertakan untuk perencanaan untuk
Penanggung jawab penyusunan penyusunan
Upaya Puskesmas dan program dan program dan
pelaksana dalam anggaran anggaran
pengelolaan anggaran yang diikuti
Puskesmas mulai dari oleh
perencanaan penanggung
anggaran, penggunaan jawab dan
anggaran maupun pelaksana Bukti keterlibatan
penanggung jawab
monitoring penggunaan
Keterlibatan UKM dan UKP
anggaran.
penanggung dalam monitoring
jawab UKM dan evaluasi
dan UKP capaian kinerja dan
dalam penggunaan
monitoring anggaran
pencapaian
kinerja dan
penggunaan
anggaran
untuk
pelaksanaan
kegiatan (baik
dalam
pertemuan
monitoring
maupun
pertemuan di
masing-
masing unit
kerja)

Keterlibatan
penanggung
jawab UKM
dan UKP
dalam
evaluasi
pencapaian
 kinerja dan
penggunaan
anggaran

2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas .

tanggung jawab dan tanggung jawab
pengelola keuangan pengelola keuangan
Puskesmas.

3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman

mekanisme anggaran. Pengelolaan
penggunaan anggaran Keuangan
dalam pelaksanaan (sesuai dengan
Upaya Puskesmas dan dana yang
kegiatan pelayanan tersedia di
Puskesmas. Puskesmas,
misalnya BOK,
 Jamkesmas,
dsb).

4. Ada kejelasan Panduan Bukti pelaksanaan

pembukuan. pembukuan pembukuan
anggaran.

5. Ada mekanisme Audit kinerja SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan

untuk melakukan audit pengelola kinerja pengelola audit penilaian
penilaian kinerja keuangan keuangan. kinerja pengelola
pengelola keuangan (pemeriksaan keuangan
Puskesmas. langsung oleh
atasan
langsung)

6. Ada hasil Audit . Hasil audit kinerja

audit/penilaian kinerja penilaian keuangan.
keuangan. kinerja
keuangan
2.1.3.16. Ditetapkan SK penetapan dan
Petugas Pengelola uraian tugas dan
Keuangan tanggung jawab
pengelola keuangan.

2. Ada uraian tugas SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan.

3. Pengelolaan Pelaksanaan Panduan Bukti pengelolaan

keuangan sesuai pengelolaan pengelolaan keuangan
dengan standar, keuangan, keuangan,
peraturan yang berlaku dan dokumen
dan rencana anggaran penyusunan rencana
yang disusun sesuai rencana anggaran,
dengan rencana anggaran dokumen
operasional. Puskesmas. proses Bukti
pengelolaan pemeriksaan/audit
Bukti
keuangan. keuangan yang
pemeriksaan
/audit oleh dilakukan oleh
Kepala Puskesmas
Kepala
(yang juga
Puskesmas
terhadap menyatakan
 pelaksanaan kesesuaian/ketidak
pengelolaan sesuaian thd
keuangan panduan/standar)

4. Laporan dan Pedoman Dokumen laporan

Pertanggungjawaban pengelolaan dan
keuangan dilaksanakan keuangan pertanggungjawaba
sesuai ketentuan yang program dari n keuangan.
berlaku. Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a.

5. Dilakukan audit Audit dan Bukti pelaksanaan

terhadap pengelolaan tindak lanjut dan tindak lanjut
keuangan dan hasilnya audit audit keuangan.
ditindaklanjuti. keuangan.
2.1.3.17. Dilakukan Pertemuan SK Kepala Puskesmas
identifikasi data dan Kepala tentang jenis data dan
informasi yang harus Puskesmas informasi yang perlu
tersedia di Puskesmas. dan disediakan di
penanggung Puskesmas.
jawab untuk
SK pengelola informasi
mengidentifik
dengan uraian tugas
asi kebutuhan
dan tanggung jawab.
data dan
informasi

2. Tersedia prosedur Penanggung Pengumpulan, SOP

pengumpulan, jawab penyimpanan, retrieving pengumpulan,
penyimpanan, dan Program/Upa data. penyimpanan,
retrieving (pencarian ya dan retrieving
kembali) data. Puskesmas (pencarian
dan kembali) data.
Penanggung
jawab
pelayanan
dan
pelaksana
kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur Analisis data SOP analisis data.
analisis data untuk dan informasi.
diproses menjadi
informasi.

4. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP pelaporan dan .

pelaporan dan pelaporan distribusi informasi
distribusi informasi dan distribusi
kepada pihak-pihak informasi.
yang membutuhkan
dan berhak
memperoleh informasi.

5. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan Bukti evaluasi

dan tindak lanjut tindak lanjut dan tindak
terhadap pengelolaan terhadap lanjut (kinerja)
data dan informasi. (kinerja) pengelolaann
pengelolaan data dan
data informasi.
2.1.4.1. Ada kejelasan SK Kepala Puskesmas . Brosur, leaflet,
hak dan kewajiban tentang hak dan poster ttg hak dan
pengguna Puskesmas. kewajiban sasaran kewajiban sasaran
program dan pasien program dan
pengguna pelayanan pasien/pengguna
Puskesmas. jasa Puskesmas

2. Ada sosialisasi Sosialisasi Bukti pelaksanaan

kepada masyarakat hak dan sosialisasi dan
dan pihak-pihak yang kewajiban pemahaman
terkait tentang hak dan masyarakat/s karyawan akan hak
kewajiban mereka. asaran/pasien dan kewajiban
kepada pengguna
masyarakat,
sasaran,
pasien, tokoh
masyarakat,
lintas sektor,
dan karyawan
Puskesmas
3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang Pelaksanaan
prosedur menyatakan kewajiban pelayanan
pemyelenggaraan karyawan puskesmas memperhatikan hak
Puskesmas untuk memberikan dan kewajiban
mencerminkan pelayanan dengan masyarakat/penggu
pemenuhan terhadap memperhatikan hak dan na
hak dan kewajiban kewajiban
pengguna. masyarakat/pengguna

Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
2.1.4.2. Ada peraturan Pertemuan SK Kepala Puskesmas
internal yang disepakati penyusunan dan kesepakatan
bersama oleh pimpinan peraturan tentang peraturan
Puskesmas, internal internal yang berisi
Penanggung jawab peraturan bagi
Upaya Puskesmas dan karyawan dalam
Pelaksana dalam pelaksanaan Upaya
melaksanakan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
Puskesmas.

2. Peraturan internal Pertemuan Dalam notulen

tersebut sesuai dengan penyusunan rapat dapat dibukti
visi, misi, tata nilai, dan peraturan bahwa dalam
tujuan Puskesmas. internal pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
2.1.4.3. Ada Proses SK Kepala
penunjukkan secara pemilihan Puskesmas
jelas petugas pengelola pihak ketiga tentang
Kontrak / Perjanjian dengan penyelenggara
Kerja Sama menggunaka an
n kriteria yang kontrak/perjanji
jelas an kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian kontrak/perjanji
Kerja Sama yang jelas an kerja sama
dan sesuai dengan dengan pihak
peraturan yang berlaku. ketiga.

3. Dalam dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian kontrak/perjanji
Kerja Sama ada an kerja sama
kejelasan, kegiatan dengan pihak
yang harus dilakukan, ketiga.
peran dan tanggung
jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa
berlakunya
Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

2.1.5.1. Ada kejelasan Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator

indikator dan standar dan standar kinerja
kinerja pada pihak pada dokumen
ketiga dalam kontrak.
melaksanakan
kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Monitoring Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
dan evaluasi oleh kinerja pihak monitoring kinerja pihak monitoring kienrja
pengelola pelayanan ketiga. ketiga. Instrumen pihak ketiga
terhadap pihak ketiga monitoring dan
berdasarkan indikator evaluasi, dan hasil
dan standar kinerja. monitoring kinerja pihak
ketiga.

3. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

terhadap hasil terhadap hasil hasil monitoring
monitoring dan evaluasi monitoring
dan evaluasi
pihak ketiga

2.1.5.2. Ditetapkan SK dan uraian tugas

Penanggung jawab dan tanggung jawab
barang inventaris pengelola barang.
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris Inventarisasi Daftar inventaris
sarana dan peralatan sarana dan
Puskesmas yang peralatan
digunakan untuk puskesmas
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja Program pemeliharaan .

pemeliharaan sarana dan bukti pelaksanaan
dan peralatan program pemeliharaan
Puskesmas.

4. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana program program
dan peralatan sesuai kerja. pemeliharaan
program kerja.

5. Ada tempat Peraturan tentang Ketersediaan

penyimpanan/ gudang pengelolaan barang dan tempat, dan
sarana dan peralatan bahan berbahaya. pemenuhan
yang memenuhi persyaratan
persyaratan. penyimpanan
6. Ada program kerja SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program
kerja kebersihan
lingkungan.

7. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kebersihan lingkungan program kerja kegiatan
Puskesmas sesuai kebersihan pemeliharaan
dengan program kerja. lingkungan kebersihan
puskesmas lingkungan
puskesmas

8. Ada program kerja SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, kendaraan Program
baik roda empat kerja perawatan
maupun roda dua. kendaraan.

9. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan program kerja program kerja
kendaraan sesuai pemeliharaan pemeliharaan
program kerja kendaraan. kendaraan
10. Pencatatan dan Pencatatan Dokumen
pelaporan barang dan pencatatan dan
inventaris. pelaporan pelaporan barang
barang inventaris.
inventaris