CATATAN HARIAN (FORM A)

Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Bulan : Juni
Nama Puskesmas : Linge
Kecamatan : Linge

NO KODE DIAGNOSA TERAPI ASKES/GAKIN/

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT L/P B/L
REGISTER FISIK MENTAL Nama Obat Jumlah Rujukan UMUM
1 3/6/2017 717229 Ahmad Maulana 4 thn Kt Robel L L
2 15/6/2017 717500 Rahmayani 20 Thn Kute rayang p L Pheno,Antasida
3 30/6/2017 717763 Erdianto 39 Thn Pantan Nangka L L Cpz,Hello,Thf Rujuk
7
6 6 2 4

MENGETAHUI PUSKESMAS LINGE,06 Juli-2017

KEPALA PUSKESMAS LINGE PENGELOLA LAPORAN KESWA

DHENI WIRAGUNA.SKM.M.KES HERLINA.Amd.Kep

NIP.19801203 200604 1 006 NIP.19820402 201410 2 005
 LB 3
Halaman 3
Bulan : Juni
Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN JUMLAH
NO TOTAL
KESEHATAN JIWA dan NAKES L P
1 KESEHATAN JIWA
1 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa Baru di Wilayah kerja puskesmas 0 0 0
2 Jumlah Keseluruhan Penderita Gangguan Jiwa diwilayah Kerja Puskesmas 26 16 42
3 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dirawat oleh perawat Keswa Masy (PKJM) 4 3 7
4 Jumlah Penderita gangguan Jiwa yang Berkunjung ke Puskesmas 2 1 3
5 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a.Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b.Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk balik dari RS jiwa (dikembalikan)
7 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk dari RSU Daerah
a.Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 1 0 1
b.Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dikembalikn dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan Jiwa yang Mendapatkan obat Psikotropika 23 5 28
10 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dilakukan Kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah Pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan Jiwa oleh PKJM
12 Jumlah Pelaksanaan Kegiatan rehabilitasi utk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah Penderita gangguan jiwa yang dilakukan Kunjungan rmh oleh kader keswa
14 Jumlah Penderita gangguan jiwa yang di pasung
15 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah Penderita Gangguan jiwa yang sudah mandiri (Minimal Care) 19 10 29
17 Jumlah Penderita gangguan jiwa yang Bantuan (Partial Care) 7 4 11
18 Jumlah Penderita Gangguan jiwa Tergantung (Total Care) 1 1 2
19 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang Meninggal 0 0 0
II DATA KUNJUNGAN
1 Jumlah Kunjungan Penderita Gangguan Jiwa di Puskesmas 2 1 3
2 Jumlah kunjungan PKJM Kerumah Penderita gangguan jiwa 2 2 4
3 Jumlah Kunjungan Rumah Oleh kader kesehatan jiwa (PKJM) 0 0 0
4 Jumlah Kunjungan 4 3 7
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa (GSSJ)
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
3 jumlah Fasilitator Perawat kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat keswa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas 2
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

MENGETAHUI PUSKESMAS LINGE 03 Jun.2017

KEPALA PUSKESMAS LINGE PENGELOLA LAPORAN KESWA

DHENI WIRAGUNA.SKM.M.KES HERLINA.Amd.Kep

NIP.19801203 200604 1 006 NIP.19820402 201410 2 005
 LB 1 KASUS BARU
BULAN : Juni
TAHUN : 2017
JUMLAH BULANAN DATA KESAKITAN -KASUS BARU

JUMLAH PENDERITA
NO NAMA PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr 1 bl<1 Th 1-4 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th >70 Th TOTAL JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
8 GANGGUAN MENTAL
F00(0801) Gangguan Mental organik
F10(0802) Gangguan Pengguna NAFZA
F20(0803) Skizofrenia & Gannguan Psikotik
Kronik lain
F23(0804) Gangguan psikotik akut
F31(0805) Gangguan Bipolar
F32(0806) Gangguan Defresif
F40(0807) Gangguan Neorotik
F70(0808) Gangguan Mental
F80-90(0809) Gangguan Keswa bermula pada
bayi,anak,&remaja dan
G40(0810) Epilepsi
perkembangannya 1 1 1
811 Penyakit jiwa lainnya

Jumlah

MENGETAHUI Ahmad Mulyadi 4 TH Efilefsi,Kute Robel PUSKESMAS LINGE,06 Juli..2017

KEPALA PUSKESMAS LINGE PENGELOLA LAPORAN KESWA

DHENI WIRAGUNA.SKM.M.KES HERLINA.Amd.Kep

NIP.19801203 200604 1 006 NIP.19820402 201410 2 005
 LB 2 ( KASUS LAMA )

BULAN ; Mei
TAHUN : 2017
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN KASUS LAMA

JUMLAH PENDERITA
8-28 Hr TOTAL JUMLAH
NO NAMA PENYAKIT 0-7 Hr
1 bl<1 Th 1-4 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th >70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

8
GANGGUAN MENTAL
F00(0801) Gangguan Mental organik
F10(0802) Gangguan Pengguna NAFZA 1 1 1
F20(0803) Skizofrenia & Gannguan Psikotik 14 6 2 1 1 1 16 9 25
Kronik lain
F23(0804) Gangguan psikotik akut 1 1 1
F31(0805) Gangguan Bipolar 4 2 1 5 2 7
F32(0806) Gangguan Defresif 1 1 1 1 2
F40(0807) Gangguan Neorotik
F70(0808) Gangguan Mental
F80- Gangguan Keswa bermula pada
90(0809) bayi,anak,&remaja dan
perkembangannya
G40(0810) Epilepsi 1 1 2 2 2 4
811 Penyakit jiwa lainnya
Jumlah 1 1 2 19 9 3 2 1 1 1 25 15 40

MENGETAHUI PUSKESMAS LINGE,06 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS LINGE PENGELOLA LAPORAN KESWA

DHENI WIRAGUNA.SKM.M.KES HERLINA.Amd.Kep

NIP.19801203 200604 1 006 NIP.19820402 201410 2 005