CHECK LIST PERTANGGUNG JAWABAN

PELAKSANAAN PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) DA

KEGIATAN PROGRAM UNTUK PELAYANAN KESEHATAN D

CHECK LIST PERTAN

Daftar Pengganti
Transport
SOP **
NO JENIS KEGIATAN

KAK *

SPT
1 Pendataan Sasaran V V V V
2 Pelayanan Antenaral/Pemeriksaan Kehamilan V V V V
3 Pemberian Makanan Tambaham Ibu Hamil V V V V
Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
4 Komplikasi (P4K) V V V V
5 Pemantauan Ibu Hamil Risiko Tinggi V V V V
6 Pelaksanaan Kelas Ibu V V V V
7 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau drop out V V V V
8 Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu V V V V
9 Pelayanan Nifas Termasuk KB V V V V
10 Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas V V V V
11 Pemeriksaan Neonatus V V V V

12
Pemantauan Kesehatan Neonatus Termasuk Neonatus Risiko Tinggi V V V V
13 Pelacakan Kematian Neonatus Termasuk Otopsi Verbal V V V V
Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumbuhan,
Pemantauan Perkembangan, Pemberian Vitamin A, Imunisasi Dasar V V V V
14 Lengkap)
15 Kunjungan Rumah / Pendampingan V V V V
16 Pemantauan Bayi Risiko Tinggi V V V V
17 Pemantauan Kesehatan Balita Termasuk Balita Risiko Tinggi V V V V
* Diserahkan Ke PPTK
** Disimpan di Puskesmas

CHECK LIST PERTAN

Daftar Pengganti
Transport
SOP **

NO JENIS KEGIATAN
KAK *

SPT

Pemantauan Kesehatan Balita (Pengukuran Pertumbuhan,

Pemantauan Perkembangan, Pemberian Vitamin A, Imunisasi Dasar V V V V
18 Lengkap)
19 Surveilans dan Pelacakan Gizi Buruk V V V V
20 Pemberian PMT Penyuluhan / PMT Pemulihan V V V V
21 Pembinaan Usia Sekolah, UKS / Dokter Kecil V V V V
22 Penjaringan Peserta Didik (Kelas 1, 7, 10) V V V V
23 Pemeriksaan Berkala Peserta Didik V V V V
24 Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) untuk Remaja Putri V V V V
Pembinaan Kesehatan Di Panti/ LKSA/ Karang Taruna/ Remaja di
25 Tempat Ibadah V V V V
26 Penemuan Kasus V V V V
Penyuluhan, Orientasi, Sosialisasi, Kesehatan reproduksi termasuk
27 Keluarga berencana V V V V
28 Pembinaan Kesehatan reproduksi remaja V V V V
29 Pendampingan Kasus Korban KtP/A V V V V
30 Pelayanan Lanjut Usia di Posbindu dan Posyandu Lansia V V V V
31 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi V V V V
32 Pendataan Sasaran (TERPADU) V V V V
33 Pemeriksaan Tempat Kerja dan Pekerja V V V V
34 Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan Kerja V V V V
35 Sosialisasi, Orientasi Kesehatan kerja V V V V
36 Pemeriksaan Kebugaran V V V V
37 Pembinaan Kesehatan Olah Raga V V V V
38 Sosialisasi, Orientasi, Kesehatan Olah Raga V V V V
* Diserahkan Ke PPTK
** Disimpan di Puskesmas
NG JAWABAN
ESEHATAN (BOK) DANA ALOKASI KHUSUS
NAN KESEHATAN DASAR

CHECK LIST PERTANGGUNG JAWABAN

Materi Penyuluhan
Bukti Pelaksanaan

Absensi Peserta/
Daftar Peserta

Tanda Terima
Dokumentasi
Laporan Dinas

Kegiatan

Barang
Kegiatan

V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V 3 Lembar
V
V
V 1Lembar
V 1Lembar
V 1Lembar
V 1Lembar
V
V 2Lembar
V 1Lembar
V 1Lembar
V 1Lembar
V 3Lembar

V V V
1Lembar
V V V 1Lembar
V V V
V V V

CHECK LIST PERTANGGUNG JAWABAN

Materi Penyuluhan
Bukti Pelaksanaan

Absensi Peserta/
Daftar Peserta

Tanda Terima
Dokumentasi
Laporan Dinas

Kegiatan

Barang
Kegiatan

V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
 JUMLAH
NO NAMA DESA 0 - 28 Hr 29 Hr- 11 bl 12 bl 13-24 bl 25 - 36 bl 37 - 48 bl 49 - 60 bl 61 bl - 6 th
DESA
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk

1 LUT TAWAR 22 26 35 156 158 51 62 198 193 182 186 216 197 220 210 251

2 KEBAYAKAN 23 10 13 150 126 44 37 133 149 140 137 220 182 239 199 192

3 BEBESEN 28 30 35 288 284 75 76 316 317 316 304 346 320 353 350 491

4 KUTE PANANG 24 13 9 76 47 22 30 91 89 71 82 93 82 74 87 116

5 PEGASING 33 16 15 167 176 87 83 229 228 222 218 234 244 222 210 367

6 BIES 13

7 SILIH NARA 35 35 31 199 203 63 40 218 245 222 215 210 254 220 235 304

8 KETOL 25 11 9 134 120 13 16 151 145 141 147 140 132 176 160 186

9 CELALA 17 24 22 97 77 26 50 123 129 116 110 104 108 132 104 166

10 LINGE 28 6 9 89 97 9 12 94 110 102 100 113 114 105 108 125

11 JAGONG 13

12 ATU LINTANG 13 5 6 71 70 9 9 57 60 66 60 68 57 64 56 85
13 BINTANG 25 3 1 79 84 17 14 93 95 105 108 128 118 100 94 122
14 RUSIP ANTARA 11 9 2 60 41 10 7 69 74 71 60 80 55 90 87 100
15 PAMAR 8 1 2 15 17 1 6 18 14 20 20 19 15 21 20 22
16
Total 318 189 189 ### ### 427 442 ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 DATA PENDUDUK KABUPATEN ACEH TENGAH TAHUN 2017

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN GOLONGAN UMUR (Th)

61 bl - 6 th 7-9 th 10 th 11 - 12 th 13 - 14 th 15 th 16-18 Th 19 Th 20-24 Th 25 Th 26-29 Th

Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

233 396 408 195 210 373 382 387 399 338 357 517 473 268 297 669 670 366 356 604 629

223 282 278 193 192 295 263 271 275 251 263 343 341 174 197 519 566 331 354 488 467

507 863 863 339 362 659 638 643 656 433 451 943 972 431 408 1255 1293 488 463 ### ###

127 239 200 74 66 165 142 146 120 114 103 184 218 78 73 260 300 82 91 251 279

350 470 462 339 322 417 398 422 419 405 392 514 498 301 311 643 633 352 356 654 678

297 573 499 311 287 419 408 461 452 322 310 572 598 303 313 777 808 295 310 905 888

182 375 388 126 139 255 216 235 204 148 146 416 411 146 120 534 588 168 137 466 471

155 307 248 121 136 227 202 214 188 114 151 289 266 129 188 439 360 121 184 307 300

155 282 276 108 112 184 204 199 193 117 136 294 292 87 93 406 409 122 112 312 334

101 180 187 67 74 141 141 141 166 75 58 243 204 79 71 214 217 86 85 178 199
136 266 285 87 101 180 163 166 169 105 118 315 315 89 103 421 421 116 133 375 337
75 183 134 68 68 108 100 137 104 76 79 216 207 67 38 233 242 62 58 229 202
30 58 54 23 33 43 47 45 52 39 25 73 63 32 28 84 85 46 43 96 85

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 6454 6592 ### ### ### ###
HUN 2017

MUR (Th)

30 Th 31-39 Th 40-44 Th 45 Th 46-49 Th 50 Th 51-54 Th 55 Th 56-59 Th 60-69 Th 70+

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk

312 316 763 769 707 729 290 285 452 444 218 196 376 403 206 194 361 373 343 353 218

268 293 665 706 497 526 272 303 551 590 176 191 242 270 160 165 225 237 363 348 172

580 507 1931 1995 1211 1166 519 502 1054 992 396 414 722 752 363 361 629 681 581 572 298

119 116 472 440 300 290 84 65 205 188 88 69 135 94 38 42 103 111 175 146 102

440 454 844 826 742 716 360 317 649 557 263 267 392 398 226 215 353 341 410 409 156

368 343 1101 1135 841 875 307 301 713 622 211 221 370 359 173 166 363 356 384 399 224

170 176 887 909 530 468 130 99 299 318 76 81 244 231 83 67 205 196 276 262 159

177 244 495 482 339 306 134 156 265 260 96 110 166 133 68 91 127 126 144 142 100

129 132 682 722 391 334 114 92 245 256 97 58 141 112 59 59 133 124 144 154 76

70 73 347 378 346 322 89 78 199 154 33 36 80 79 32 22 83 85 104 100 62

113 103 609 614 387 392 70 50 207 179 41 51 184 156 45 44 165 133 169 203 91
50 68 418 428 240 209 45 43 126 113 34 31 93 85 22 19 70 57 87 63 36
36 34 138 158 80 62 10 15 32 29 16 15 23 27 6 8 27 23 36 14 16

### ### 9352 9562 6611 6395 ### ### 4997 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 Jumlah
70+ Total

Pr L P

262 9659 9779 19438

212 7866 8103 15969

355 17713 17819 35532

116 3970 3822 7792

185 10896 10678 21574

0 0 0

234 11464 11404 22868

160 6880 6698 13578

82 5167 5110 10277

162 4965 5071 10036

0 0 0
52 3274 3200 6474
134 4848 4854 9702
35 3089 2784 5873
11 1076 1035 2111
0 0 0
### 90867 90357 181224
 D

PROVINSI : ACEH
KABUPATEN : ACEH TENGAH
PUSKESMAS : Bebesen
TAHUN : 2017 Pratama : ( 0 )

Jumlah Bides Jumlah Kader

Jumlah
No NAMA DESA Pusling
Tinggal di Seluruh
PNS PTT tempat Kader
1 Umang 1 1 5
2 Mahbengi 1 5
3 Ulunuwih 1 5
4 Bebesen 1 7
5 Lemah 1 5
6 Kebet 1 5
7 mongal 1 2 10
8 Blangkolak I 1 1 6
9 Blangkolak II 3 9
10 Empus Talu 1 4
11 Blanggele 1 1 7
12 Atu Tulu 1 8
13 Gelelah 1 3 5
14 Calo 1 5
15 Atu Gajah 1 5
16 Daling 1 5
17 Bahgie 1 4
18 Tensaran 1 6
19 Nunang Antara 2 2 5
20 Tansaril 5
21 Sadong Juru Mudi 1 4
22 Simpang IV 2 1 10
23 Pendere 5
24 Lelabu 1 5
25 Burbiah 1 5
26 Kemili 5 6
27 Kala Kemili 1 4
28 Keramat Mufakat 2 2 5
Jumlah 3 34 11 160

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Linda Yanthy

Nip. 19740227 200312 2 002
 DATA DAN SARANA KESEHATAN PADA WILAYAH KERJA PUSKESMAS BEBESEN
KABUPATEN ACEH TENGAH 2017

Madya : ( 23 ) Purnama ( 2 )

Jarak Desa ke
Jumlah Kader Kriteria Desa Luas BPS/Klinik Swasta
Puskesmas
Wilayah
(Ha)
Praktek Praktek
Aktif BIASA SIAGA < 6 Km > 6 Km Dokter Bidan
5 120 Ha
100 Ha
500Ha
7 48 Ha
100Ha
5 400Ha
10 109,7 Ha 1
6 1 10Ha 2
7 1 6
3 168Ha 1 2
7 300 Ha
8 54 Ha
5 1 33Ha
5 0,50Ha
2 550 Ha
5 570 Ha
4 1175 Ha 2km
6 420Ha
5 14 Ha 1
5 25 Ha 1
4 80 Ha
8 80 Ha 2
5 1
5 190 Ha
5 224 Ha
 6 410Ha 3 8
2 200 Ha
3 120 Ha 1
133 2 8 22
ESMAS BEBESEN

Mandiri : ( 0 )

/Klinik Swasta Klinik/BPS yang melaksanakan Imunisasi JUMLAH

Praktek RSU/Rs Praktek Praktek Praktek KK PUS WUS

Perawat Swasta Dokter Bidan Perawat
159 100 126
112 210 95
152 104 116
1 368 254 244
223 144 183
253 164 208
1 463 296 377
1 2 2 783 379 624
5 609 645 874
231 192 235
350 147 234
1 123 79 100
83 46 59
50 38 46
98 67 75
140 96 121
126 87 87
132 81 92
1 424 204 338
513 227 379
115 75 76
589 375 498
1 243 168 126
135 75 103
134 85 103
2 8 1545 732 988
385 325 377
518 396 455
5 1 2 17 9056 5791 7339

Petugas Surveilans

Amvera Yanti, SKM

NIP. 19820212 200012 2 001
JUMLAH

BUMIL BUTEKI wus L P

5 20 1 Umang Err:509 Err:509 Err:509

4 26 2 Mahbengi Err:509 Err:509 Err:509
9 14 3 Ulunuwih Err:509 Err:509 Err:509
13 61 4 Bebesen Err:509 Err:509 Err:509
10 34 5 Lemah Err:509 Err:509 Err:509
4 25 6 Kebet Err:509 Err:509 Err:509
15 60 7 mongal Err:509 Err:509 Err:509
52 67 8 Blangkolak I Err:509 Err:509 Err:509
34 122 9 Blangkolak II Err:509 Err:509 Err:509
7 21 10 Empus Talu Err:509 Err:509 Err:509
11 40 11 Blanggele Err:509 Err:509 Err:509
7 11 12 Atu Tulu Err:509 Err:509 Err:509
1 9 13 Gelelah Err:509 Err:509 Err:509
2 7 14 Calo Err:509 Err:509 Err:509
2 17 15 Atu Gajah Err:509 Err:509 Err:509
5 14 16 Daling Err:509 Err:509 Err:509
4 13 17 Bahgie Err:509 Err:509 Err:509
9 8 18 Tensaran Err:509 Err:509 Err:509
10 27 19 Nunang Antara Err:509 Err:509 Err:509
23 64 20 Tansaril Err:509 Err:509 Err:509
3 10 21 Sadong Juru Mudi Err:509 Err:509 Err:509
22 89 22 Simpang IV Err:509 Err:509 Err:509
7 22 23 Pendere Err:509 Err:509 Err:509
3 15 24 Lelabu Err:509 Err:509 Err:509
9 17 25 Burbiah Err:509 Err:509 Err:509
 33 157 26 Kemili Err:509 Err:509 Err:509
17 40 27 Kala Kemili Err:509 Err:509 Err:509
17 79 28 Keramat Mufakat Err:509 Err:509 Err:509
338 1089 Total Err:509 Err:509 Err:509

2 001
Data WUS Sudah Diperbaiki
 D

PROVINSI : ACEH
KABUPATEN : ACEH TENGAH
PUSKESMAS : Bebesen
TAHUN : 2017 Pratama : ( 0 )

Jumlah Bides Jumlah Kader

Jumlah
No NAMA DESA Pusling
Tinggal di Seluruh
PNS PTT tempat Kader
1 Umang 1 1 5
2 Mahbengi 1 5
3 Ulunuwih 1 5
4 Bebesen 1 7
5 Lemah 1 5
6 Kebet 1 5
7 mongal 1 2 10
8 Blangkolak I 1 1 6
9 Blangkolak II 3 9
10 Empus Talu 1 4
11 Blanggele 1 1 7
12 Atu Tulu 1 8
13 Gelelah 1 3 5
14 Calo 1 5
15 Atu Gajah 1 5
16 Daling 1 5
17 Bahgie 1 4
18 Tensaran 1 6
19 Nunang Antara 2 2 5
20 Tansaril 5
21 Sadong Juru Mudi 1 4
22 Simpang IV 2 1 10
23 Pendere 5
24 Lelabu 1 5
25 Burbiah 1 5
26 Kemili 5 6
27 Kala Kemili 1 4
28 Keramat Mufakat 2 2 5
Jumlah 3 34 11 160

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Linda Yanthy

Nip. 19740227 200312 2 002
 DATA DAN SARANA KESEHATAN PADA WILAYAH KERJA PUSKESMAS BEBESEN
KABUPATEN ACEH TENGAH 2017

Madya : ( 23 ) Purnama ( 2 )

Jarak Desa ke
Jumlah Kader Kriteria Desa Luas BPS/Klinik Swasta
Puskesmas
Wilayah
(Ha)
Praktek Praktek
Aktif BIASA SIAGA < 6 Km > 6 Km Dokter Bidan
5 120 Ha
100 Ha
500Ha
7 48 Ha
100Ha
5 400Ha
10 109,7 Ha 1
6 1 10Ha 2
7 1 6
3 168Ha 1 2
7 300 Ha
8 54 Ha
5 1 33Ha
5 0,50Ha
2 550 Ha
5 570 Ha
4 1175 Ha 2km
6 420Ha
5 14 Ha 1
5 25 Ha 1
4 80 Ha
8 80 Ha 2
5 1
5 190 Ha
5 224 Ha
 6 410Ha 3 8
2 200 Ha
3 120 Ha 1
133 2 8 22
ESMAS BEBESEN

Mandiri : ( 0 )

/Klinik Swasta Klinik/BPS yang melaksanakan Imunisasi JUMLAH

Praktek RSU/Rs Praktek Praktek Praktek KK PUS WUS

Perawat Swasta Dokter Bidan Perawat
159 100 126
112 210 95
152 104 116
1 368 254 244
223 144 183
253 164 208
1 463 296 377
1 2 2 783 379 624
5 609 645 874
231 192 235
350 147 234
1 123 79 100
83 46 59
50 38 46
98 67 75
140 96 121
126 87 87
132 81 92
1 424 204 338
513 227 379
115 75 76
589 375 498
1 243 168 126
135 75 103
134 85 103
2 8 1545 732 988
385 325 377
518 396 455
5 1 2 17 9056 5791 7339

Petugas Surveilans

Amvera Yanti, SKM

NIP. 19820212 200012 2 001
JUMLAH

BUMIL BUTEKI wus L P

5 20 1 Umang Err:509 Err:509 Err:509

4 26 2 Mahbengi Err:509 Err:509 Err:509
9 14 3 Ulunuwih Err:509 Err:509 Err:509
13 61 4 Bebesen Err:509 Err:509 Err:509
10 34 5 Lemah Err:509 Err:509 Err:509
4 25 6 Kebet Err:509 Err:509 Err:509
15 60 7 mongal Err:509 Err:509 Err:509
52 67 8 Blangkolak I Err:509 Err:509 Err:509
34 122 9 Blangkolak II Err:509 Err:509 Err:509
7 21 10 Empus Talu Err:509 Err:509 Err:509
11 40 11 Blanggele Err:509 Err:509 Err:509
7 11 12 Atu Tulu Err:509 Err:509 Err:509
1 9 13 Gelelah Err:509 Err:509 Err:509
2 7 14 Calo Err:509 Err:509 Err:509
2 17 15 Atu Gajah Err:509 Err:509 Err:509
5 14 16 Daling Err:509 Err:509 Err:509
4 13 17 Bahgie Err:509 Err:509 Err:509
9 8 18 Tensaran Err:509 Err:509 Err:509
10 27 19 Nunang Antara Err:509 Err:509 Err:509
23 64 20 Tansaril Err:509 Err:509 Err:509
3 10 21 Sadong Juru Mudi Err:509 Err:509 Err:509
22 89 22 Simpang IV Err:509 Err:509 Err:509
7 22 23 Pendere Err:509 Err:509 Err:509
3 15 24 Lelabu Err:509 Err:509 Err:509
9 17 25 Burbiah Err:509 Err:509 Err:509
 33 157 26 Kemili Err:509 Err:509 Err:509
17 40 27 Kala Kemili Err:509 Err:509 Err:509
17 79 28 Keramat Mufakat Err:509 Err:509 Err:509
338 1089 Total Err:509 Err:509 Err:509

2 001
Data WUS Sudah Diperbaiki
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMERIKSAAN ANTERNATAL/ PEMERIKSAAN KEHAMILAN KEHAMILAN
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

STATUS TT
UMUR IBU
TGL TGL TGL
UMUR HAMIL

LILA

HB
NO NAMA IBU PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN TATALAKSANA KASUS

BB
TD

TB
KEHAMILAN KE
FE1 FE2 FE3

Mengetahui, Takengon, 2017

Kepala Desa . Petugas Pelaksana Kegiatan

( ) ( .. )
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PPENCEGAHAN KOMPLIKASI (P4K)
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

UMUR UMUR HAMIL TAKSIRAN PENOLONG TEMPAT PENDAMPING CALON PENDONOR

NO NAMA IBU ALAMAT
IBU KEHAMILAN ANAK KE PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN DARAH

Mengetahui, Takengon,
Kepala Desa . Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. ) ( .. )
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL RISIKO TINGGI
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

IBU HAMIL

UMUR KEHAMILAN
UMUR IBU (TH)

PEMERIKSAAN
KENAIKAN BB

KEHAMILAN
BB
GRAVIDA

TEMPAT
NO Riwayat Penyakit TTP PELAYANAN YANG DIBERIKAN

(Mgg)
Bln LILA TB
NAMA Hb Persalinan Penyerta/Komplikasi
Lalu (Cm) (Cm)
sebelumnya Kehamilan
(Kg)

Mengetahui, Takengon,
Kepala Desa Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. ) ( .. )
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KELAS IBU
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

STATUS IBU *
NO NAMA PESERTA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN TOPIK YANG DIBAHAS
HAMIL MENYUSUI IBU BALITA
* ISI TOPIK YANG DIBAHAS

* Beri Tanda V
Takengon,
Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa

( .. )
( .. )
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH PUS YANG TIDAK B
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

PEMAKAIAN ALKON KB
NO NAMA IBU UMUR IBU ALAMAT
IBU

Mengetahui,
Kepala Desa .

( ..)
MAH PUS YANG TIDAK BER KB/ DO KB

TANGGAL ULANGAN
ALASAN DO KB

Takengon,
Petugas Pelaksana Kegiatan

( )
Nama Ibu :____________________
Umur : ______________________
Alamat :_____________________

KUNJUNGAN 1 KUNJUNGAN 2 KUNJUNGAN 3

(6 Jam - 3 Hari) (4 - 28 Hari) (29-42 Hari)
NO JENIS PELAYANAN DAN PEMANTAUAN

Tgl: Tgl: Tgl:

1 Kondisi ibu secara umum
2 Tekanan darah, suhu tubuh, respirasi, nadi
3 Perdarahan pervaginam
4 Kondisi perineum
5 Tanda infeksi
6 Kontraksi uteri
7 Tinggi Fundus Uteri
8 Lokhia
9 Pemeriksaan Jalan Lahir
10 Pemeriksaan payudara
11 Produksi ASI
12 Pemberian kapsul Vit.A
13 Pelayanan kontrasepsi pascapersalinan

14
Penanganan resiko tinggi dan komplikasi pada nifas
15 Buang Air Besar (BAB)
16 Buang Air Kecil (BAK)

Memberi Nasehat yaitu:

Makan makanan yang beraneka ragam yang
1 mengandung karbohidrat, protein hewani, protein
nabati, sayur dan buah-buahan

Kebutuhan air minum pada ibu menyusui pada 6

2 bulan pertama adalah 14 gelas sehari dan pada 6
bulan kedua adalah 12 gelas sehari

Menjaga kebersihan diri, termasuk kebersihan

3
daerah kemaluan, ganti pembaluit sesering mungkin

4 Istirahat cukup, saat bayi tidur ibu istirahat

Bagi ibu yang melahirkan dengan cara operasi

5 caesar maka harus menjaga kebersihan luka bekas
operasi
Cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI
6
saja ( Asi Ekslusif) selama 6 bulan
7 Perawatan bayi yang benar
Jangan membiarkan bayi menangis terlalu lama,
8
karena akan membuat bayi stress

Lakukan stimulasi komunikasi dengan bayi sedini

9
mungkin bersama suami dan keluarga

Berkonsultasi kepada tenaga kesehatan untuk

10
pelayanan KB setelah persalinan
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN NIFAS TERMASUK KB
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

TANGGAL Kunjungan Nifas PENOLONG PELAYANAN YANG DIBERIKAN

NO NAMA IBU ALAMAT PERSALINAN PERSALINAN VIT A 2x TD LOCHEA ASI KB PASCA SALIN
KF1 KF2 KF3 TINDAKAN YANG DIBERIKAN

Mengetahui, Takengon,
Kepala Desa Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. ) ( .. )
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN IBU NIFAS
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT TANGGAL PARTUS ANAK KE PEMERIKSAAN FISIK IBU RESTI TANGGAL KUNJUNGAN/KET
15-Aug-16 TD = 120/80 mmHg 22-Aug-16
JK = Laki-laki Pulse = 69 x /menit nifas hari ke- 7
BB = 1600 gram RR = 24 x /menit
1 Restu Wahyuni 20 A. Fahrozi Jl. Titiran No.25 PB = - cm 1 TFU = 1/2 pusat-simpisis LILA, Prematur
Meninggal Lochea = sanguelenta
Perdarahan = tidak ada
ASI (+)

Mengetahui, Takengon,
Kepala Desa Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. ) ( .. )
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMERIKSAAN NEONATUS
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :
NO NAMA NEONATUS NAMA ORTU JENIS KELAMIN ALAMAT TGL LAHIR FAKTOR RESIKO YANG DITEMUI PELAYANAN YANG DIBERIKAN

Mengetahui, Linge,
Kepala Desa Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. ) ( .. )
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT TANGGAL PARTUS ANAK KE

15-Aug-16
JK = Laki-laki
BBL = 1600 gram

1 Restu Wahyuni 20 A. Fahrozi Jl. Titiran No.25 1

Mengetahui,
Kepala Desa

( .. )
PEMANTAUAN KESEHATAN NEONATUS

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS RESTI TANGGAL KUNJUNGAN/KET

BB = 22-Aug-16
PB = nifas hari ke- 7
SUHU =
RR =
POLS =
BBLR, Prematur
KELUHAN =
IKTERUS =
DIARE =
STATUS VIT.K
STATUS HB-0
BB =
PB =
SUHU =
RR =
POLS =
KELUHAN =
IKTERUS =
DIARE =
STATUS VIT.K
STATUS HB-0

Takengon,
Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. )
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor

LAHIR MATI
Identitas BAYI No. Reg : .. Riwayat Kehamilan
- Nama : Umur Ibu :
- U.Kehamilan : Mg BBL :
- Alamat : Anak :

- tempat Meninggal :
- tempat Meninggal :

Status
No Respon thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan
1 Ka.Dinkes 1 K1
2 Kabid Yankes 2 K4
3 Kasie Ibu 3 FE
4 Ka.PKM 4 TT
5 dr. PKM 5 Komplikasi lain
6 Bidan KIA
7 Bidan Kordes
8 Bidan Desa Resume
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelayanan Ketimpanga
11 dr.Obgin n Pelayanan
12 dr.Anak
Ket: Hijau (peduli & hadir), Kuning (peduli & tdk hadir),Merah (tdk peduli & tdk hadir)
Penyebab Kelalaian Status
No Ket No Pembelaj
Kematian Nakes H K M
1 1 Deteksi
2 2 Peng.Keputusan
3 3 Transportasi
4 4 Penanganan
5 5
6 6
Tgl Lapor Yang Melapor Yang Menerima

Riwayat Kelahiran Riwayat Kematian

Status
H K M
No Persalinan
1
2
3
4
5

Tindak Lanjut
Pembelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
 LM
Lahir Mati

Riwayat Kematian

Status
rsalinan H K M

ndak Lanjut
Dinkes Aceh
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :
NO NAMA BAYI NAMA ORTU JENIS KELAMIN ALAMAT TGL LAHIR FAKTOR RESIKO YANG DITEMUI PELAYANAN YANG DIBERIKAN

Mengetahui, Linge,
Kepala Desa Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. ) ( .. )
Nama Bayi :____________________
Umur : ______________________
Alamat :_____________________

NO JENIS PEMERIKSAAN

1 Berat badan (gram)

2 Panjang badan (cm)
3 Suhu ( C)
4 Frekuensi nafas (x/menit)
5 Frekuensi denyut jantung (x/menit)
6 Memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
7 Memeriksa ikterus
8 Memeriksa diare
9 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan masalah pemberian ASI/minum
10 Memeriksa status Vit K1
11 Memeriksa status imunisasi HB-0, BCG, Polio 1
melaksanakan Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) Bagi daerah yang sudah
12 melaksanakan Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)
SHK Ya / Tidak
Hasil tes SHK (-) / (+)
Konfirmasi hasil SHK
Tindakan (terapi/rujukan/umpan balik)

13 Nama pemeriksa
KUNJUNGAN 1 KUNJUNGAN 2 KUNJUNGAN 3
(6 Jam - 3 Hari) (4 - 28 Hari) (29-42 Hari)

Tgl: Tgl: Tgl:

 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN NEONATUS
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :

NO NAMA BAYI UMUR NAMA IBU/AYAH ALAMAT KELUHAN ANAK KE PEMERIKSAAN FISIK BAYI RISIKO TINGGI TANGGAL KUNJUNGAN/KET
BB =
PB =
SUHU =
RR =
POLS =

BB =
PB =
SUHU =
RR =
POLS =
KELUHAN =
IKTERUS =
DIARE =
STATUS VIT.K
STATUS HB-0

Mengetahui, Linge,
Kepala Desa Petugas Pelaksana Kegiatan

( .. ) ( .. )
 FORMULIR PENDISTRIBUSIAN Fe REMAJA PUTRI
TAHUN 2017

DESA :
PUSKESMAS :
SEKOLAH :

PEMBERIAN Fe
NO NAMA REMAJA PUTRI UMUR LILA Hb
BLN I* BLN II* BLN III* BLN IV*

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, Linge,
Kepala Sekolah Pelaksanaan Kegiatan

(__________________________) (__________________________)
 KET

__________)
1
No

Desa :

Bulan :
Puskesmas :
Nama

Tanggal
2 Kunjungan

Nomor Family
3

folder/Rekam
Medik
4

Nama Lengkap
5

Alamat Lengkap
6

Kasus
Tahun :

Umur

Jenis
8

kelamin
9

Pendidikan
10

Pekerjaan

Status
11

Perkawinan
Tindak
DI PUSKESMAS

12

Kekerasan
KORBAN
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREM
RASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
SKESMAS

KORBAN TERLAPOR

Kebangsaan

Kebangsaan

Keterangan
Pendidikan

Hubungan
Pelayanan

Pekerjaan
Diberikan
Kejadian

Dampak

dengan
Korban
Waktu

Umur
yang
TKP

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Takengon,
Kepala Puskesmas,

Nama :
NIP :
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan
Umur Hasil pemeriksaan Pengobata
sehari-hari
Kunjungan
No Nama Lansia
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn Ggn Ggn Ggn
Diobati
ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Kampung ....................................... Ketua kader

________________ ________
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling
Pemberdayaan
Penyuluhan Ket.
Lansia
Dirujuk B L S

18 19 20 21 22
Ketua kader Posyandu

________________
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI
POSYANDU LANSIA

No NOMOR TABEL PENJELASAN

1 1 s/d 2 Jelas
2 3 Kunjungan : B : Baru , L = Lama
Umur : Diisi Sesuai Kelompok umur dan Jenis Kelamin : L : Laki- laki, P :
3 4 Perempuan)
4 5 Kegiatan Sehari- hari (Kemandirian)
yang dimaksud dengan kegiatan sehari - hari adalah kegiatan dasar dalam
kehidupan seperti : makan/minum, berjalan, mandi, berpakaian, naik turun
tempat tidur, buang air besar/kecil dan sebagainya. Kegiatan melakukan
pekerjaan diluar rumah, seperti : Berbelanja, mencari nafkah, mengambil
pensiun, arisan, pengajian dan lain-lain

Kategori A : Apabila usia lanjut sama sekali tidak mampu melakukan

kegiatan sehari-hari, sehingga dapat tergantung orang lain (ketergantungan)
Kategori B : Apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga
kadang-kadang perlu bantuan (ada gangguan)
Kategori C : Apabila usia lanjut masih mampu melakukan kegiatan hidup
sehari-hari tanpa bantuan sama sekali (mandiri)

Gangguan Mental Emisional (ME) : Lakukan pemeriksaan status mental yang

5 6 berhubungan dengan keadaan mental emisoonal, dengan menggunakan
metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1 :
1. Apakah anda mengalami sukar tidur?
2. Apakah anda sering merasa gelisah ?
3. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
4. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir?
Bila ada 1 atau lebih jawaban "ya" lanjutkan pada pertanyaan tahap 2
Pertanyaan tahap 2:
1. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan
?
2. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran ?
3. apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau
orang lain?

4. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
5. Apakah anda cenderung mengurung diri di dalam kamar?
 Bila ada 1 atau lebih jawaban "ya"maka usia lanjut mempunyai masalah
emosional.

IMT : Indeks Massa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis
6 7 bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi
badan. Nilai normal IMT untuk pria dan wanita usia lanjut berkisar antara
18,5-25.

L (Lebih) : Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah

N (Normal) : Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K (Kurang) : Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
kuning

No NOMOR TABEL PENJELASAN

7 8 Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
T (Tinggi) : Bila salah satu dari sistole atau diastole atau keduanya diatas
normal
N (Normal) : Bila sistole antara 120-160 dan diastole 90 mmHg
R (Rendah) : Bila sistole atau diastole di bawah normal

8 9 Haemoglobine yang dinilainya kurang dari 13g% untuk pria dan 12g% untuk
wanita
9 10
Kolesterol, N : Normal , T : Tinggi. Hasil Test

N : Normal, T : Tinggi : Bila terjadi perubahan warna pada hasil

10 11 pemeriksaan urine dengan menggunakan Combur Test (sesuaikan dengan
indikator untuk kadar protein).
11 12 Kolesterol, N : Normal , T : Tinggi. Hasil test
12 13 s/d 16 Gangguan Kesehatan yang dialami
Beri tanda ( + ) atau ( - )
13 17 ( + ) Bila usia lanjut diberi obat
( - ) Bila usia lanjut tidak diberi obat
Beri tanda ( + ) atau ( - )

14 18 ( + ) Bila usia lanjut dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
( - ) Bila usia lanjut tidak dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi
Beri tanda + atau - pada kolom yang sesuai.

15 19
 Baru : untuk kasus konseling baru
15 19
Lama : untuk kasus konseling lama
Selesai : untuk kasus konseling lama
Beri tanda + atau - bila :
16 20 + : Bila dilakukan penyuluhan
- : Bila tidak dilakukan penyuluhan
Beri tanda + atau - bila :
17 21 + : Bila ada pemberdayaan Lansia
- : Bila tidak ada pemberdayaan Lansia