DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jln. El Tari II Liliba Kupang

Format Pengkajian Gerontik

A. Data Biografi
Nama : Oma Musa Hendrik
Tempat tanggal lahir : Rote, 16 oktober 1928
Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Protestan
Penampilan : Bersih dan rapi
Alamat : Panti Werdha (Wisma Teratai)
B. Riwayat keluarga
Genogram :

Keterangan :
Laki-laki Meninggal

Perempuan Meninggal

Perempuan Sakit

Laki-laki Sehat

Perempuan Sehat
C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : klien tidak memiliki pekerjaan
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : semua kebutuhan
klien ditanggung oleh panti Werda.
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : rumah permanen, jumlah kamar lima, jumlah tingkat tidak ada,
jumlah orang yang tinggal di rumah : laki-laki 2 orang, perempuan lima orang.
E. Riwayat Rekreasi
Hobi atau minat : hobi klien adalah bertani dan membuat sasando, keanggotaan
organisasi : klien sering terlibat dalam organisasi, liburan atau perjalanan : klien
tidak pernah berlibur
F. Sistem Pendukung
Sistem pendukung klien adalah : bidan, jarak dari rumah : 50M, pelayanan
kesehatan di rumah jarang dilakukan, makanan yang dihantarkan : nasi + lauk pauk
(daging, ikan atau telur + sayur). Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga
tidak ada.
G. Diskripsi Kekususan
Kebiasaan ritual : klien rajin beribadah ke Gereja, kegiatan yang lainnya yaitu klien
rajin mengikuti kebaktian bersama kawan-kawan.
H. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : klien mengatakan pernah
sakit Bronchitis tetapi tidak dirawat di rumah sakit, status kesehatan selama 5
tahun yang lalu klien mengatakan sakit yang sering dialami adalah batuk pilek.
Keluhan utama : klien mengatakan sering mengalami batuk keras non produktif,
sakit kepala anoreksia. Dan berdasarkan pemeriksaan klien mengalami penyakit
bronchitis
Provokative/palliative : nyeri pinggang disebabkan karena pasien pernah
jatuh.
Quality atau quantity : nyeri ringan.
Region : nyeri di sekitar pinggang
 Severity scale : skala nyeri 1-2 (nyeri ringan).
Timing : lama nyeri 5 menit
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien mengatakan Ia belum mengerti tentang penyebab dan penatalaksanaan
penyakit yang dialaminya.
Obat-obatan
1. Asitral 3x1 sendok makan, indikasi sebagai antacid atau anti flatulen pada
tukak lambung dan usus 12 jari kelebihan asam lambung dan mengurangi
rasa kembung.
2. Amoxillin 3 x 500 mg, sebagai obat anti infeksi.
3. Cefruxon 3 x 1 grm,
Alergi
Klien tidak ada alergi pada makanan.
Penyakit yang diderita
Penyakit yang dialami klien saat ini adalah bronchitis.
I. Aktivitas hidup sehari-hari
Oksigenasi : pasien tidak mengalami gangguan pada sistem pernapasan
Cairan dan elektrolit : tidak ada gangguan (pasien banyak minum)
Nutrisi : tidak mengalami gangguan dalam pemenuhan nutrisi
Eliminasi : tidak ada gangguan (pasien bisa BAB atau BAK sendiri).
Istirahat dan tidur : tidak ada gangguan
Personal hygiene : pasien bersih dan rapi
Rekreasi : klien sering mengikuti rekreasi dengan kawan-kawan
Psikologis :
Konsep diri : klien merasa dihargai oleh kawan-kawan dan keluarganya.
Emosi klien : tidak labil.
J. Tinjauan sistem
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmentis, skala koma Glasgow : verbal : 5, psikomotor : 6
mata : 4, TTV : nadi : 80x/mnt, suhu : 370C, RR: 18x/mnt, TD: 100/70mmHg.
1. Kepala
Rambut bersih berwarna putih, kulit kepala bersih dan tidak ada kutu rambut.
2. Mata, teliga dan hidung
Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran maupun penciuman
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. Dada dan punggung
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi napas normal,
punggung ada kiposis (pembungkukan).
5. Abdomen dan pinggang
Nyeri pada sekitar pinggang
6. Simetris atas dan bawah
Tidak ada gangguan
7. Sistem imun
Tidak ada gangguan
 ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS : Resiko tinggi bertambah Kurang pengetahuan
klien mengatakan sering parahnya penyakit klien tentang cara
mengalami batuk keras bronchitis pada klien opa penanganan penyakit
non produktif, sakit MH.
kepala anoreksia,
mengeluh Ia tidak tahu
bagaimana caranya agar
penyakit yang
dialaminya bisa sembuh
atau tidak berulang lagi,.
DO :
Batuk positif
(nonproduktif), kamar
klien sedikit gelap, klien
tinggal bersama dengan
penderita KP (TBC)
aktif.

2 DS : Gangguan rasa nyaman Injury yang pernah

Klien mengatakan nyeri nyeri : nyeri pinggang dialami. (jatuh)
pada daerah pinggang
karena pernah jatuh 2
hari lalu, rasa nyeri
seperti tertusuk, lama
nyeri 5mnt, skala nyeri
2 (nyeri ringan).
DO :
Klien nampak meringis,
kadang-kadang
memegang area nyeri,
namun klien tetap
berusaha melakukan
aktifitas yaitu potong
kayu dll, berkeringat dan
tidak tenang.
Prioritas masalah :
1. Resiko tinggi bertambah parahnya penyakit bronchitis pada klien opa MH..
berhubungan dengan kurang pengetahuan klien cara penanganan penyakit
bronchitis.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri pinggang berhubungan dengan injury yang pernah
dialami (jatuh).

PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Resiko tinggi bertambah parahnya penyakit bronchitis pada klien opa
MH. berhubungan kurang pengetahuan klien tentang cara penanganan
penyakit bronchitis.
Tujuan : Klien akan bebas dari penyakit bronchitis.
Kriteria : Setelah diberikan penjelasan klien dapat mengerti tentang penyebab dan
penanganan penyakit bronchitis, mau minum obat secara teratur,
mengurangi aktifitas yang berlebihan.
Intervensi Rasional
Observasi monitoring :
Observasi keadaan tempat tinggal Lingkungan yang bersih dapat mengurangi
klien (kamar klien dan lingkungan atau terhindar dari penyakit bronchitis.
sekitarnya). Serta aktifitas dan
kebiasaan klien
Health education : Penjelasan yang memadai membantu klien
Memberi penjelasan kepada klien untuk mengetahui atau memahami tentang
tentang penyebab penyakit bronchitis penyakit bronchitis.
dan cara penanganannya seperti
Kolaborasi : -

Diagnosa 2 : Gangguan rasa nyaman nyeri : nyeri pinggang berhubungan dengan

injury yang pernah dialami pasien (Jatuh).
Tujuan : Klien akan bebas dari rasa nyeri selama dalam perawatan
Kriteria : Dalam jangka waktu 4-5 jam rasa nyeri berkurang, klien tidak nampak
meringis, klien tenang, tidak memegang area nyeri.
Intervensi Rasional
Terapi Keperawatan :
Menganjurkan klien menarik napas Membantu klien untuk mengurangi rasa
dalam apabila nyeri ada. Dan nyeri.
mengurangi aktifitas yang berlebihan
Observasi monitoring : Sebagai data dasar untuk melakukan
Observasi tanda-tanda vital (suhu intervensi selanjutnya.
370C, Nadi: 80x/mnt, TD:
100/70mmHg).
Health education : Untuk mengurangi peningkatan asam
Memberi penjelasan kepada klien pinggang.
untuk mengurangi aktifitas dan banyak
istirahat.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian diaxepam
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari &
Diagnosa
No tanggal Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Pukul
1 selasa, 2 DX 1 Mengukur tanda-tanda vital
0
November (suhu:37 C, nadi: 80x/mnt, TD:
2004 100/70mmHg).
Pkl.09.00 Memberi penjelasan kepada klien
tentang penyebab penyakit bronchitis.
Menjelaskan pada klien tentang cara
penanganan dari penyakit bronchitis.
2 Pkl.10.00 DX 2
Mengkaji penyebab nyeri pinggang
pada klien (klien mengatakan nyeri
disebabkan karena pernah jatuh).
Mengkaji tingkat nyeri: skala nyeri
II (nyeri sedang), lokasi nyeri disekitar
pinggang,.
Menganjurkan klien untuk
mengurangi aktifitas yang dapat
menimbulkan injury misalnya jalan atau
lain-lain

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari & tanggal Diagnosa
Perkembangan Keperawatan
No Pukul Keperawatan
1 jumat, 5 DX 1 Klien mengatakan Ia sudah
November mengetahui atau memahami tentang
2004 penyebab dan penanganan penyakit
Pkl.09.00 Bronchitis.
Klien sudah mau mengkonsumsi
obat dengan teratur.
Lingkungan tempat tidur klien
2. DX. 2 bersih.

Klien mengatakan rasa nyeri pada pinggang

 muncul tapi kadang-kadang apabila Ia
melakukan aktifitas.

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN OPA M.H
DENGAN BRONKITIS DI PANTI BUDI AGUNG KUPANG

Oleh:
Fransiskus Yulius Woge Ratu
2001 010

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
2004