PENCEGAHAN PERSALINAN PRETERM

Seorang wanita datang untuk prenatal care pada trimester pertama pada kehamilan ketiganya.
Anak pertama lahir di usia kehamilan 30 minggu sedangkan anak kedua meninggal pada
kelahiran di usia kehamilan 19 minggu. Apa yang kamu rekomendasikan untuk mengurangi
risiko kelahiran preterm pada kehamilan saat ini?

MASALAH KLINIS
Di Amerika Serikat, angka kelahiran preterm pertahun (usia kehamilan < 37 minggu)
mencapai 12,6% pada 2006 dan 11,7% pada tahun 2011. Angka ini mencapai dua kali lipat
dibandingkan di Eropa.
Sebanyak 35% dari kematian bayi pada satu tahun pertama diakibatkan oleh kelahiran
preterm dan diperkirakan mengeluarkan biaya lebih dari 26 miliar dollar. Angka kematian pada
tahun pertama kehidupan dan morbiditas jangka panjang seperti gangguan perilaku berbanding
terbalik dengan usia kehamilan. Neonatus yang lahir sebelum usia kehamilan 24 minggu jarang
betahan hidup tanpa kecacatan serius. Diantara neonatus yang lahir setelah usia kehamilan 24
minggu, angka kematian dan kesakitan akan berkurang. Komplikasi perkembangan saraf yang
serius jarang terjadi pada usia kehamilan > 32 minggu, bagaimanapun neonatus yang lahir
setelah usia 36 minggu sering mengalami kesulitan pada proses bernafas, termoregulasi, dan
asupan makanan sehingga berbanding lurus dengan meningkatnya risiko masalah kesehatan
dan kematian pada anak-anak.
Pada negara maju, persalinan preterm yang disebabkan kasus iatrogenik mencapai 25%,
sehingga mempercepat persalinan dengan memperhatikan kondisi ibu dan janin menjadi
pilihan yang lebih aman daripada meneruskan kehamilan. Kehamilan ganda sebanyak
seperlima dari kehamilan preterm, sedangkan hampir semua kelahiran pretem dengan
kehamilan janin tunggal terjadi setelah onset awal yang spontan dari proses persalinan. Artikel
ini fokus pada perencanaan untu mencegah kelahiran preterm.

FAKTOR RISIKO
Faktor yang berhubungan dengan kelahiran preterm dapat diidentifikasi sebelum
kehamilan, konsepsi atau selama kehamilan. Faktor risiko mayor pada kelahiran preterm
spontan pada kehamilan janin tunggal mencakup ras kulit hitam, kehamilan sebelumnya
dengan janin dalam kondisi jelek, infeksi saluran genitourinarius, merokok , berat badan
ekstrem, dan sosial ekonomi yang rendah. Depesi maternal, stress sebelim kehmilan, diet yang
buruk, fertilitas dan penyakit periodontal juga berhubungan dengan kelahiran preterm.
Wanita kulit hitam mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding dengan wanita dari
ras lain. Pada tahun 2011, angka kelahiran sebelum usia kehamilan 37 minggu mencapai 1,6
kali lebih tinggi pada wanita kullit hitam non hispanik dan wanita kulit putih non hispanik
(16,8% vs 10,5%), dan angka kelahiran sebelum usia kehamilan 32 minggu mencapai 2,5 kali
lebih tinggi pada wanita kulit hitam non hispanik dan wanita kulit non hispanik (3,8% vs 1,5%).
Perbedaan rasio ini dipengaruhi faktor sosial, edukasi, ekonomi dan faktor risiko medis.5,7
1
 Riwayat persalinan preterm sebelumnya adalah faktor risiko yang paling mudah
diidentifikasi untuk persalnan preterm selanjutnya. Riwayat ini meningkatkan risiko persalinan
preterm selanjutnya sebanyak 1,5-2 kali. Jumlah, urutan (sequence), dan usia kehamilan pada
persalinan sebelumnya, secara keseluruhan berpengaruh pada risiko persalinan preterm
berulang, dengan rentang sekitar kurang dari 15% pada persalinan preterm dengan usia gestasi
lebih dari 32 minggu yang diikuti persalinan aterm hingga sekitar 60% pada wanita yang
memiliki riwayat persalinan dengan usia gestasi kurang dari 32 minggu. Persalinan preterm
spontan juga lebih sering terjadi pada wanita dengan riwayat melahirkan saat usia gestasi 16-
20 minggu atau dengan riwayat kematian janin pada usia gestasi kurang dari 24 minggu.
Namun kebanyakan wanita yang melahirkan sebelum waktunya tidak memiliki riwayat
kehamilan multifetal ataupun faktor risiko mayor. Pemeriksaan risiko pada populasi obstetri
umum, terbatas pada prevalensi tinggi dan risiko rendah relatif dalam persalinan preterm
seperti infeksi urogenitalia, sosial ekonomi yang rendah, depresi, stress, dan asupan nutrisi
yang buruk, Pada hampir separuh wanita dengan persalinan preterm, tidak terbukti memiliki
faktor risiko.
Serviks pendek yang dapat diketahui dengan pengukuran menggunakan USG
transvaginal pada usia gestasi 18-24 minggu, merupakan prediktor pasti meningkatnya risiko
persalinan preterm. Risiko tersebut meningkat ketika panjang servix memendek pada trimester
ke dua; sekitar 25-30% berkaitan dengan panjang serviks kurang dari persentil 10 (25mm) dan
sekitar 50% berkaitan dengan panjang serviks kurang dari persentil 3. Pada wanita dengan
riwayat persalinan preterm, risiko berulang kurang dari 10% jika panjang serviks pada usia 22-
24 minggu lebih dari 35 mm, dan lebih dari 35% jika panjang serviks pada usia kehamilan pada
usia yang sama kurang dari 25mm. Serviks pendek jarang ditemukan pada wanita yang tidak
memiliki faktor risiko untuk persalinan preterm. Namun, serviks pendek menunjukkan
peningkatan risiko yang sama pada wanita nulipara dan dan wanita yang memiliki riwayat
persalinan aterm.

SEJARAH
Persiapan serviks dimulai tepat setelah konsepsi. Persiapan tersebut tediri dari dua fase
yaitu perlunakan dan pematangan. Perlunakan serviks terjadi secara perlahan dan ditandai
dengan peningkatan penyesuaian serviks (yaitu kesiapan pertahanan jaringan yang kompeten)
pada lingkungan yang tinggi progesteron dan rendah estrogen. Pematangan ditandai dengan
hilangnya tegangan jaringan serviks dan muncul pada beberapa minggu ataupun beberapa hari
menuju persalinan aktif. Pada partus normal, perubahan tersebut diikuti dengan aktivasi
desidual dan kontraksi miometrium. Aktivasi desidua merupakan sinyal parakrin dari fetus
melalui cairan amnion yang melintasi membrane menuju desidua maternal dan miometrium
hingga kemudian menyebabkan kontraksi. Proses ini normalnya terjadi pada akhir kehamilan,
saat axis hipofisis adrenal janin matang. Fase pengaktifan desidua dapat teraktifasi secara
prematur pada sequence apapun akibat inflamasi koriodesidua, perdarahan desidua, ataupun
rutur membran. Faktor genetic dan lingkungan dapat memengaruhi keadaan tersebut. Inpartu
fase aktif dimulai ketika kontraksi semakin persisten yang menyebabkan dilatasi servikal lebih
lanjut dan penipisan beberapa jam sebelum kelahiran.
Kontraksi yang berhubungan dengan persalinan preterm terasa sakit ketika kontraksi
tersebut muncul terus-menerus dan secara klinis kesiapan serviks tampak signifikan (misalnya

2
kontraksi yang muncul setelah perdarahan desidua). Lebih sering lagi, kontraksi miometrium
muncul setelah perlunakan serviks dan aktvasi desidua, yang secara klinis ditandai dengan
lunak namun tekanan serviks tetap persisten, kram, dan keluarnya darah lender beberapa hari
sampai beberapa minggu hingga dimulainya persalinan, rupturnya fetal membrane, atau
keduanya. Hal seperti ini terjadi pada wanita dengan serviks pendek.

BUKTI dan STRATEGI

Rencana pencegahan persalinan preterm secara tradisional adalah dengan melakukan
prenatal care untuk mengidentifikasi dan menatalaksana faktor risiko yang berhubungan
dengan prematuritas. Namun pendekatan ini tidak menurunkan insidensi persalinan preterm.
Peningkatan akses prenatal care berhubungan dengan menurunnya angka kejadian persalinan
preterm, sementara hasil sebaliknya terjadi pada wanita yang tidak mendapat prenatal care.
Intervensi yang dilakukan secara acak ditujukan pada wanita dengan defisiensi nutrisi
(vitamin C dan E, kalsium dan asam lemak), wanita dengan infeksi mikroorganisme yang ada
di saluran urogenital (bacterial vaginosis dan trichomonas vaginalis), atau pengobatan untuk
penyakit periodontal, tidak menunjukkan pengurangan kelahiran preterm pada wanita dengan
faktor risiko atau tanpa faktor risiko. Meskipun demikian, angka kelahiran preterm di Amerika
Serikat per tahun menurun sejak 2006; persentasi kelahiran sebelum usia gestasi 34 minggu
menurun dari 3,7% di tahun 2006 menjadi 3,4% pada tahun 2011. Penurunan tersebut secara
kebetulan berhubungan dengan(fertilitas buatan) yang menurunkan kecendrungan kehamilan
multifetal dan usaha peningkatan kualitas terstruktur oleh organisasi regional dan nasional
untuk mempromosikan dan mendukung protokol secara profesional untuk menjadwalkan
persalinan preterm akhir (34-36 minggu) dan persalinan mendekati aterm (37-38 mingggu)
yang hanya berlaku pada indikasi medis yang valid. Peningkatan konsumsi suplemen agen
progestational (progesterone) dan cerclage serviks pada wanita dengan riwayat persalinan
preterm, serviks pendek, atau bukan keduanya.

3
TERAPI PROGESTERON
Tatalaksana dengan progesterone dipelajari atas dasas bukti bahwa persalinan dimulai
ketika rasio aktivitas progesterone terhadap aktivitas estrogen berbanding terbalik atau ketika
aktivitas progesterone terblokir sehingga menyebabkan pematangan serviks dan kontraksi
uterus. Progesterone menyebabkan pematangan serviks, reduksi kontrakilitas miometrium
melalui supresi fungsi dan reseptor sintesis oksiton dan modulasi inflamasi. Metaanalisis enam
penelitian menganjurkan profilaksis dengan injeksi intramuscular 17-alpha-
hydroxyprogesterone caproate (170HPC) setiap minggu dapat menurunkan insidensi
persalinan preterm berulang. Pada beberapa uji coba random menunjukkan hasil demikian.
Sebagai contoh, progesterone (100 mg per hari dimasukkan melalui vagina) secara signifikan
menurunkan insidensi persalinan preterm jika dibandingkan dengan placebo (13,8% vs
28,5%). Dalam sebuah percobaan yang melibatkan wanita dengan risiko tinggi (94% memiliki
persalinan preterm). Placebo pada penelitian kontrol dengan injeksi 250 mg 170HPC per
minggu dengan kehamilan janin tunggal dengan riwayat persalinan preterm spontan
menunjukkan pengurangan risiko kelahiran sebelum usia kehamilan 37 minggu pada wanita
yang mendapat tatalaksana aktif.
Pada penelitian ketiga, dimana wanita pada kelahiran preterm sebelumnya secara acak
mendapatkan gel vagina yang mengandung progesterone (90 mg per hari) atau placebo, tidak
menunjukkan efek yang signifikan untuk terjadinya kelahiran pada usia kehamilan dibawah 32
minggu walaupun beberapa sampel memiliki serviks yang pendek. Pada penelitian yang lain,
diama panjang serviks ditentukna kira-kira 10-20 mm dengan atau tanpa riwayat kelahiran
preterm sebelumnya dengan jumlah progesterone yang sama menurunkan angka kelahiran pada
usia kehamilan < 32 minggu sebanyak 45 % dibandingkan dengan placebo (8,9% vs 16,1%)
dengan menurunkan angka kesakita perinatal. Hasil yang sama juga didapatkan pada
pemberian progesterone (200 mg kapsul vagina) pada penelitian yang melibatkan wanita
dengan panjang serviks 15 mm atau kehamilan < 25 minggu walaupun hanya 1,7% yang
memiliki panjang serviks dalam rentang tersebut. Penelitian dengan cakupan yang lebih luas
(panjang serviks < 30 mm di usia kehamilan 16-23 minggu) tidak menunjukkan manfaat pada
pemberian 170HPC. Terapi progesterone tidak menunjukkan penurunan angka kelahiran
preterm di antara wanita dengan panjang serviks 20 mm ataupun dengan kehamilan
multifetal.
Cervical Cerclage
Cerclage, adalah sutura yang melingkar yang terletak di sekitar serviks sebelum atau
selama kehamilan untuk memperbaiki kelemahan atau defek pada serviks masih menjadi
kontroversi untuk terapi pada serviks yang pendek. Pada penelitian secara acak yang
membandingkan cerclage dengan melakukan observasi pada wanita dengan riwayat persalinan
preterm sebelumnya dan serviks pendek (< 25 mm) memiliki frekuensi persalinan < 35 minggu
menurun secara tidak signifikan dengan pemakaian cerclage (32% vs 42% dengan observasi:
P= 0,09), analisis yang dilakukan sebelum perencanaan mengindikasikan keuntungan dalam
subgroup wanita dengan panjang serviks kurang dari 15 mm. Sebuah metaanalisis pada lima
percobaan penggunaan cerclage pada serviks yang pendek (< 25 mm) melibatkan wanita
dengan riwayat persalinan preterm menunjukkan cerclage mengurangi frekuensi persalinan
sebelum usia gestasi 35 minggu (risiko relatif 0,70; 95% confidence interval, 0,55 hingga 0,89)
dan dapat mengurangi risiko mortalitas dan morbiditas perinatal. Walaupun, percobaan dengan

4
menggunakan cerclage pada wanita dengan serviks yang pendek didesain dan dilakukan
sebelum pemberian progesteron atas indikasi tersebut. Pada penelitian yang telah ada
menyatakan bahwa progesterone vaginal dan cerclage servikal sama efektifnya dalam
mengurangi risiko persalinan preterm diantara wanta dengan risiko tinggi, namun secara acak,
percobaan kontrol tidak dapat dibandingkan secara langsung dengan intervensi ini.

Data-data ini mendasari rekomendasi untuk menggunakan progesteron vaginal untuk

wanita dengan serviks yang pendek tanpa riwayat persalinan preterm dan untuk menggunakan
170HPC untuk wanita dengan riwayat persalinan preterm. Bagi wanita dengan riwayat
persalinan preterm, cerclage juga disarankan bila panjang serviks kurang dari 25 mm sebelum
usia gestasi 24 minggu. Peran cerclage secara supplemental pada wanita dengan serviks yang
pendek namun tanpa riwayat persalinan preterm belum diketahui secara pasti.
Hubungan antara serviks yang pendek dan peningkatan risiko persalinan preterm
diinterpretasikan sebagai bukti dari penurunan kompetensi serviks, tetapi pengenalan
tatalaksana menggunakan progesteron mengurangi risiko persalinan preterm diantara wanita

5
dengan serviks yang pendek. Serviks yang pendek pada kehamilan dipertimbangkan sebagai
indikasi persalinan dini dibandingkan kelemahan serviks.

PERAWATAN KLINIS
Pemeriksaan USG pada serviks yang pendek
Pada dan setelah kunjungan prenatal awal, sebuah pemeriksaan riwayat yang teliti tentang
kehamilan sebelumnya dan faktor risiko untuk prematuritas dan pemeriksaan USG untuk
mendokumentasikan mengenai lokasi kantung kehamilan, jumlah fetus dan usia gestasi.
Wanita dengan riwayat partus spontan pada usia kehamilan 16-36 minggu, termasuk wanita
yang sedang hamil dibawah 24 minggu adalah calon untuk pemberian profilaksis, yang dimulai
pada usia kehamilan 16 minggu. Wanita-wanita tersebut seharusnya dilakukan pemeriksaan
USG serviks pada usia kehamilan 16-24 minggu untuk menentukan apakah ia dapat menjadi
kandidat untuk dilakukan pemasangan cerclage serviks.
Strategi optimal untuk mengidentifikasikan wanitan dengan serviks yang pendek masih belum
pasti. Salah satu upaya yang diajukan adalah sebuah skrining USG transvaginal pada serviks
pada usia kehamilan 16-24 minggu. Bagaimanapun juga pendekatan inimemerlukan petugas
USG dalm jumah yang banyak dan membawa sebuah risiko substansial bahwa wanita ydengan
panjang serviks dalam batas borderline (+ > 20 mm) akan melakukan pemeriksaan ulang, terapi
yang tidak perlu atau keduanya. Strategi lain yang mungkin adalah mengeklusikan wanita
hamil tersebut secara selektif dan skrining jika hasil USG transvaginal mengahasilkan serviks
yang kemungkinan pendek. Bagaimanapun juga hasil dari pencitraan transabdominal servisk
tersebut masih belum pasti.
Pilihan ketiga adalah melakukan skrining transvaginal secara selektif pada faktor-faktor risiko
dasar untuuk kelahiran preterm dibatasi oleh tingginya prevalensi dan rendahnya
nilaipredicitive positif dan banyak faktor risiko.
Data dari beberapa percobaan klinis yang membandingkan strategi skrining masih kurang.
Bagaimanapun, analisa keefektivitasan harga tidak menganjurkan bahwan pelaksanaan
skrining transvaginal universal (dengan progesterone diresepkan utnuk wanita dengan panjang
serviks 15 mm) lebih efektif dibandingkan meresepkan progesterone untuk semua wanita
yang mempunyai riwayat persalinan preterm tanpa menghiraukan apakah panjang serviks
sudah diukur atau belum. Analisis ini didasarkan atas asumsi bahwa risiko persalinan preterm
akan berkurang 45-50% diantara wanita dengan serviks pendek yang telah diterapi dengan
progesterone.
Skrining USG untuk serviks pendek diindikasikan untuk wanita dengan gejala seperti tekan
pelvis persisten, kram perut, bercak-bercak dan peningkatan vaginal discharge. Terapi
progesterone direkomendasikan jika panjang serviks 20 mm.

PEMBERIAN PROGESTERON
Progesteron vagina tersedia dalam bentuk kapsul, gel dan supposituria. Tidak ada dari
formulasi ini yang diterima oleh FDA (Food & Dry Administration) untuk mengurangi risiko
persalinan preterm diantara wanita dengan serviks pendek. Bahan dan senyawa 170HPC telah
6
tersedia untuk wanita yang memiliki riwayat persalinan premature. FDA mempromosikan
bahan pabrik tetapi tidak melarang senyawa progesterone yang lebih murah tetapi kurang
regulasi yang dibutuhkan untuk persetujuan FDA. Standar keamanan untuk farmasi dan
peraturan local dapat diaplikasikan dan harus diperiksa sebelum senyawa progesteron
diresepkan.

7
 Menurut Chang dkk, gabungan 17OHPC dari 15 farmasi di Amerika Serikat tidak
meningkatkan kaeamanan untuk menilai potensi, sterilitas, status pirogen, atau impurities.
Ketidakpastian untuk menentukan (contoh, formula yang tepat, dan jalur masuk obat) dapat
menghambat pengobatan. Bagaimanapun, biaya obat, penyedia asuransi, dan keterbatasan
untuk menentukan hasil yang diperoleh dalam interval hari atau minggu dari penulisan resep
atau penentuan pengobatan. Bantuan perawat yang terlatih dibidang pengobatan progesterone
dapat membantu dalam mengatasi keterlambatan hasil pengobatan.
Efek samping dari progesteron biasanya terjadi pada daerah local, seperti
pembengkakan pada area injeksi dan kekeringan pada vagina. Wanita hamil perlu ditanyakan
mengenai riwayat alergi ubi, kedelai, atau progesterone yang dihasilkan dari kacang-kacangan.

AREA YANG BELUM DAPAT DIJELASKAN

Patofisiologi dari kelahiran preterm dan hubungan dengan faktor risiko seperti ras kulit
hitam masih sulit dimengerti. Mekanisme kerja dari progesterone dan jalur masuk obat yang
optimal, dan dosis suplemen progesteron untuk menurunkan risiko kelahiran preterm juga
belum jelas. Diperlukan banyak penelitian untuk mengidentifikasi wanita yang melahirkan
premature tetapi tidak dengan faktor risiko serviks yang pendek untuk menentukan
keuntungan relative dari pengobatan dengan progesterone pada wanita yang memiliki serviks
pendek.

PROTOKOL
The Society for maternal- fetal Medicine dan the American college of obstetricians and
gynecologist memilih protocol yang merekomendasikan kepada perempuan yang memiliki
riwayat kelahiran spontan sebelumnya dengan usia kehamilan preterm dapat dianjurkan
menggunakan pengobatan dengan injeksi 17OHPC setiap minggu dan wanita dengan serviks
yang pendek (< 20 mm) dianjurkan menggunakan pengobatan progesterone melalui vagina.
Protocol ini menyoroti tentang pentingnya mengetahui riwayat obstetri dan kebutuhan
pelatihan yang sesuai untuk mendiagnosis tetapi tidak diwajibkan. Meskipun protocol yang
diterbitkan telah menyetujui pengobatan, tetapi masih menimbulkan pertanyaan mengenai
bagaimana cara terbaik untuk mengidentifikasi wanita yang termasuk dalam risiko kelahiran
preterm. Artikel ini cenderung menyetujui protocol yang diterbitkan.

KESIMPULAN dan SARAN

Wanita yang diceritakan diatas telah 2 kali melahirkan pada usia kehamilan preterm.
Pada wanita ini risiko berulangnya kelahiran preterm setidaknya 35% dan menjadi lebih besar
jika wanita ini berkulit hitam. Kunjungan prenatal pertama seharusnya dilakukan USG untuk
menentukan usia kehamilan, melakukan anamnesis untuk menentukan faktor risiko lainnya
seperti merokok, gizi kurang, dan infeksi urogenital (meskipun percobaan menggunakan
suplemen nutrisi dan penatalaksanaan untuk infeksi urogenital tidak efektif untuk menurunkan
angka kelahiran preterm). Wanita ini harus mendapatkan pengibatan progesterone tambahan,
baik dengan injeksi 17OHPC atau progesterone melalui vagina. Wanita ini juga sebaikanya

8
melakukan USG transvaginal untuk mengawasi panjang serviks, dimulai pada usia kehamilan
16 munggu dengan pertimbangan cerclage bila pengukuran serviks <25 mm sebelum usia
kehamilan 24 minggu. Pada akhirnya, wanita ini harus mendapatkan edukasi mengenai tanda
dan gejala perubahan serviks dini yang memerlukan evaluasi.