NAMA : DIANGNOSA MEDIS :

UMUR : RM :
TUJUAN DAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI KET
KRITERIA HASIL
1. NYERI Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji komprehinsif (lokasi,
o mengukur TTV dan S:

observasi K.U
Faktor yang berhubungan : asuhan keperawatan karakter, durasi, frekuensi,
selama..x 24 jam, o MengKaji komprehinsif
o Peningkatan produksi asam
nyeri dapat teratasi
kualitas)
3. Berikan posisi aman dan (lokasi, karakter, durasi,
lambung frekuensi, kualitas)
nyaman O:
o Penurunan suplai O2 ke jantung 4. Ajarkan teknik distraksi dan o memberikan posisi aman Kesadaran:
o Peningkatan tekanan intracranial relaksasi dan nyaman GCS:
TTV:
o Agen injuri biologis,
5. Anjurkan istirahat yang cukup
6. Berikan terapi oksigenasi bila
o mengajarkan teknik
TD: N:
kimia/mekanik distraksi dan relaksasi
Kriteria hasil: perlu RR: T:
o 1. K.U baik 7. Observasi reaksi nonverbal o menganjurkan istirahat Karakteristik:
2. GCS 4-5-6 dari ketidaknyamanan yang cukup P:
DS: 3. TTV dalam batas 8. Bantu px dalam aktivitas o memberikan terapi Q:
Px mengatakan nyeri normal 9. Evaluasi keefektifan control oksigenasi bila perlu R:
Di.. 4. Nyeri dilaporkan nyeri S:
berkurang/hilang 10. Batasi pengunjung o mengobservasi reaksi T:
DO: 5. Istirahat/tidur 11. Kurangi factor presipitasi nonverbal dari Px terlihat meringis ( )
Kesadaran: terpenuhi nyeri ketidaknyamanan Gelisah ( )
GCS: 6. Nutrisi terpenuhi 12. Gunakan teknik komunikasi o membantu px dalam Gangguan tidur ( )
TTV 7. Aktifitas mandiri terapeutik aktivitas Selera makan kurang ( )
TD:
RR:
N:
T:
8.

13. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
o mengevaluasi keefektifan Terfokus pada nyeri ( )
Istirahat ( )
control nyeri
Karakteristik: 14. Kolaborasi dalam pemberian Tidur ( )
P: terapi medis o membatasi pengunjung Makan minum ( )
Q: o mengurangi factor
R: presipitasi nyeri A: masalah nyeri

S:
T:
o menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
Px terlihat meringis ( ) P: lanjutkan intervensi
Gelisah ( ) o mengajarkan teknik
Gangguan tidur ( ) nonfarmakologi
Selera makan kurang ( ) o berkolaborasi dalam
Terfokus pada nyeri ( ) pemberian terapi medis


Data penunjang: .

..................................................
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET

2. HIPERTERMI Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Anjurkan keluarga px untuk
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
Faktor yang berhubungan : asuhan keperawatan melakukan kompres hangat
o Dehidrasi selama..x 24 jam, 3. Anjurkan px banyak minum o Menganjurkan keluarga px
hipertermi dapat air putih untuk melakukan kompres
o Peningkatan metabolisme tubuh teratasi 4. Anjurkan px memakai hangat O:
o Proses infeksi penyakit pakaian tipis dan mudah o Menganjurkan px banyak Kesadaran:
GCS:
o Terpapar lingkungan panas
menyerap keringat minum air putih
TTV:
o Medikasi pengobatan
5. Kaji adanya tanda kejang
6. Kaji adanya tanda dehidrasi
o Menganjurkan px
TD: N:
memakai pakaian tipis dan
o Trauma (kulit kering, mukosa kering,
mudah menyerap keringat
RR: T:
akral dingin, turgor kulit Akral hangat ( )
o Kriteria hasil:
........ 1. K.U baik menurun, nadi lambat) o Mengkaji adanya tanda Berkeringa ( )
..... 2. TTV dalam batas 7. Monitor intake dan output kejang Kulit tampak kemerahan
DS:
normal cairan o Mengkaji adanya tanda ( )
TD: 120/80 mmHg 8. Monitor hasil pemeriksaan dehidrasi (kulit kering, Takikardi ( )
Px mengatakan badannya panas N: 80x/mnt laboratorium Peningkatan frekuensi
mukosa kering, akral
S: 36,50 C 37,50 C 9. Kolaborasi dengan team dingin, turgor kulit pernafasan( )
... RR: 16 20x/mnt medis dalam pemberian terapi
menurun, nadi lambat)
3. Tidak ada antipiretik
perubahan warna o Memonitor intake dan
DO: kulit 10. output cairan
Kesadaran:
GCS:
4. Istirahat/tidur o Memonitor hasil A:
terpenuhi pemeriksaan laboratorium .
TTV
TD: N:
5. Tidak ada tanda
kejang
o Berkolaborasi dengan
RR: T: team medis dalam
6. Keseimbangan pemberian terapi P: lanjutkan intervensi
Akral hangat cairan stabil
Berkeringat ( ) antipiretik
7. Bebas dari
Kulit tampak kemerahan ( ) kedinginan
Takikardi ( ) 8.
Peningkatan frekuensi
pernafasan( )
.


Data penunjang:
..
..
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET
3. PENURUNAN CURAH
JANTUNG
Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
asuhan keperawatan abnormal
Faktor yang berhubungan : selama..x 24 jam, 3. Monitor bunyi jantung o Memonitor pola
o Perubahan afterload/preload curah jantung dapat 4. Monitor adanya kelelahan pernafasan abnormal

o Perubahan kontraktilitas jantung

teratasi 5. Catat fluktuasi TD o Memonitor bunyi jantung O:
Kesadaran:
o Vasokonstriksi miokardium
6. Berikan posisi aman dan
nyaman
o Memonitor adanya
GCS:
kelelahan
o Penurunan isi sekuncup 7. Kaji adanya nyeri dada
8. Tinggikan ekstremitas yang o Mencatat fluktuasi TD
TTV:
TD: N:
o ............... edema o Memberikan posisi aman RR: T:
Kriteria hasil: 9. Batasi aktifitas dan nyaman Sesak nafas ( ) O2 ( )
DS: 1. K.U baik 10. Monitor intoleransi aktifitas Gelisah ( )
Px mengatakan 2. TTV dalam batas 11. Monitor status EKG o Mengkaji adanya nyeri Bradikardi ( )
o pusing normal 12. Monitor balance cairan dada Takikardi ( )
o dada terasa panas/ tertindih TD: 120/80 mmHg 13. Bantu px dalam pemenuhan o Meninggikan ekstremitas Peningkatan CVP ( )
benda berat N: 80x/mnt ADL yang edema Keletihan ( )

o sesak nafas
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
14. Berikan terapi O2 sesuai
indikasi
o Membatasi aktifitas Murmur jantung ( )
Kulit lembab ( )
o 3. Tidak sesak 15. Kolaborasi dengan ahli gizi o Memonitor intoleransi CRT > 3 detik
aktifitas Edema
. 4. Tidak mengeluh dalam pemberian nutrisi
DO: nyeri dada 16. Kolaborasi dengan team o Memonitor status EKG ekstremitas ( )
Kesadaran:
GCS:
5. Istirahat terpenuhi
6. Tidak edema
medis dalam pemberian terapi
antipiretik
o Memonitor balance cairan

TTV 7. CRT < 3 detik o Membantu px dalam
TD: N: 8. Tidak terjadi CVP pemenuhan ADL
RR: T: 17. o Memberikan terapi O2 A:
Sesak nafas ( ) sesuai indikasi .
Gelisah ( )
Edema ekstremitas ( )
o Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
Bradikardi ( ) nutrisi
P: lanjutkan intervensi
Takikardi ( )
Peningkatan CVP ( ) o Berkolaborasi dengan
Keletihan ( ) team medis dalam
Murmur jantung ( ) pemberian terapi
Kulit lembab ( ) antipiretik
CRT > 3 detik
Data penunjang: .

....
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET

4. KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS
Faktor yang berhubungan :
o Obstuksi jalan nafas
Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan
o Mengukur TTV dan S:
observasi K.U
asuhan keperawatan abnormal
selama..x 24 jam, 3. Atur posisi senyaman o Memonitor pola
pernafasan abnormal
bersihan jalan nafas mungkin (fowler, semifowler)

o Peningkatan produksi secret

efektif 4. Ajarkan teknik nafas dalam o Mengatur posisi senyaman O:
5. Ajarkan teknik batuk efektif mungkin (fowler, Kesadaran:
berlebih 6. Anjurkan minum air putih semifowler) GCS:
o Bronkospasme hangat
o Mengajarkan teknik nafas
TTV:
o Adanya benda asing di jalan
7. Lakukan clubbing/ fisioterapi
dada
dalam
TD:
RR:
N:
T:
nafas
Kriteria hasil: 8. Berikan terapi O2 sesuai o Mengajarkan teknik batuk Sesak nafas ( )
o Penurunan ekspansi paru 1. K.U baik indikasi efektif Gelisah ( )
o ............... 2. TTV dalam batas 9. Identifikasi px perlunya o Menganjurkan minum air Ronchi ( )
normal pemasangan alat jalan nafas putih hangat Wheezing ( )
TD: 120/80 mmHg buatan mayo Sianosis ( )
DS:
Px mengatakan N: 80x/mnt 10. Lakukan suction bila perlu o Melakukan clubbing/ Peningkatan ekspansi
S: 36,50 C 37,50 C 11. Pantau saturasi oksigen fisioterapi dada dada ( )
o Batuk berdahak RR: 16 20x/mnt 12. Batasi aktifitas fisik o Memberikan terapi O2 Batuk ( ) berdahak ( )
o sesak nafas 3. Tidak sesak 13. Berikan terapi nebulizer bila sesuai indikasi .
o 4. Batuk efektif
5. Tidak sianosis
perlu
14. Kolaborasi dengan team
o Mengidentifikasi px

perlunya pemasangan alat
DO: 6. Tidak ada suara medis dalam pemberian terapi jalan nafas buatan mayo
nafas tambahan bronkodilator A:
Kesadaran:
GCS: 7. o Melakukan suction bila .
perlu
TTV
TD: N: 15. o Memantau saturasi
RR: T: oksigen P: lanjutkan intervensi

Sesak nafas ( ) o Membatasi aktifitas fisik

Gelisah ( )
Ronchi ( )
o Memberikan terapi
Wheezing ( )
nebulizer bila perlu
Sianosis ( ) o Berkolaborasi dengan
Peningkatan ekspansi dada ( ) team medis dalam
Batuk ( ) berdahak ( ) pemberian terapi .
. bronkodilator
Data penunjang: ..
o ..
....
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET

5. KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAFAS
Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
asuhan keperawatan abnormal
Faktor yang berhubungan : selama..x 24 jam, 3. Atur posisi senyaman o Memonitor pola
pernafasan abnormal
o Ansietas pola nafas efektif mungkin (fowler, semifowler)

o Keletihan Otot Pernapasan

4. Pertahankan jalan nafas yang o Mengatur posisi senyaman O:
paten mungkin (fowler, Kesadaran:
o Trauma Dinding Dada 5. Ajarkan teknik relaksasi dan semifowler) GCS:
TTV:
o Efusi Pleura
pola nafas dalam
6. Berikan terapi O2 sesuai
o Mempertahankan jalan
TD: N:
o Pneumonia/ Pneumothorax Kriteria hasil: indikasi
nafas yang paten
RR: T:
o Proses inflamasi 8. K.U baik 7. Pantau saturasi oksigen o Mengajarkan teknik Sesak nafas ( ) nafas
9. TTV dalam batas 8. Batasi aktifitas fisik relaksasi dan pola nafas pendek ( )
o .............. normal 9. Kaji adanya sianosis perifer dalam Pernafasan bibir ( )
DS:
TD: 120/80 mmHg 10. Lakukan fisioterapi dada o Memberikan terapi O2 Pernafasan cuping
N: 80x/mnt 11. Kolaborasi dengan team sesuai indikasi hidung ( )
Px mengatakan S: 36,50 C 37,50 C medis dalam pemberian terapi Gelisah ( )
o sesak nafas RR: 16 20x/mnt 12. o Memantau saturasi Ronchi ( )
oksigen
o 10. Pola nafas teratur
11. Tidak sianosis

o Membatasi aktifitas fisik
Wheezing ( )
Sianosis ( )
.
DO: 12. Tidak ada suara
nafas tambahan
o Mengkaji adanya sianosis Peningkatan ekspansi
dada ( )
Kesadaran: perifer
13. Batuk ( )
GCS:
TTV o Melakukan fisioterapi .
dada
TD: N:
RR: T: o Berkolaborasi dengan
Sesak nafas ( ) nafas pendek ( team medis dalam
) pemberian terapi A:
.
Pernafasan bibir ( ) o
Pernafasan cuping hidung ( )
Gelisah ( )
Ronchi ( ) P: lanjutkan intervensi
Wheezing ( )
Sianosis ( )
Peningkatan ekspansi dada ( )
Batuk ( )
..
Data penunjang:
...
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET

6. KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT/ JARINGAN
Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji Karakteristik luka
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
asuhan keperawatan 3. Bersihkan luka dengan teknik
Faktor yang berhubungan : selama..x 24 jam, aseptic o Mengkaji karakteristik
luka
o Gangguan sirkulasi darah kerusakan integritas 4. Monitor kondisi kulit/jarinagn

o Iritan zat kimia

kulit/jaringan teratasi 5. Pertahankan sirkulasi darah o Membersihkan luka O:
ke jarinan dengan teknik aseptic Kesadaran:
o Kelebihan cairan 6. Anjurkan px menggunakan
o Memonitor kondisi
GCS:
TTV:
o Factor mekanik (tekanan,
pakaian yang longgar
7. Monitor status nutrisi
kulit/jarinagn
TD: N:
koyakan, robekan)
8. Bantu mobilisasi px secara o Mempertahankan sirkulasi RR: T:
o Hambatan mobilitas fisik Kriteria hasil: berkala darah ke jarinan Terdapat luka
o Perubahan status metabolis 1. K.U baik 9. Kaji adanya tanda tanda o Menganjurkan px di..
2. TTV dalam batas infeksi (kalor, dolor, rubor, Kondisi luka: bersih ( )
o .............. normal tumor, fungsio leisa)
menggunakan pakaian
yang longgar kotor ( )
DS: TD: 120/80 mmHg 10. Ganti balutan pada interval Turgor kulit: baik ( )
Px mengatakan N: 80x/mnt waktu yang telah di tentukan o Memonitor status nutrisi jelek ( )
o Luka S: 36,50 C 37,50 C 11. Jaga kebersihan tempat tidur, o Membantu mobilisasi px Perubahan pigmentasi
pada RR: 16 20x/mnt pakaian dan lingkungan secara berkala kulit ( )
o 3. Tidak terjadi tanda
infeksi
12. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian terapi
o Mengkaji adanya tanda Ganguan sensasi ( )
Penurunan sirkulasi ( )
DO: tanda infeksi (kalor, dolor,
Kesadaran: 4. Menunjukkan nutrisi rubor, tumor, fungsio Nyeri ( )
GCS: perbaikan luka 13. Kolaborasi dengan team leisa) Bula ( )
5. Integritas medis dalam pemberian terapi Tanda infeksi ( )
TTV
TD: N: kulit/jaringan baik 14. o Mengganti balutan pada
6. Perfusi jaringan .. interval waktu yang telah
RR: T: di tentukan
Terdapat luka baik
di.. 7. Tidak sianosis o Menjaga kebersihan A:
Kondisi luka: bersih ( ) kotor ( perifer tempat tidur, pakaian dan .
) 8. Sirkulasi darah lingkungan
Turgor kulit: baik ( ) jelek ( ) baik
9.
o Berkolaborasi dengan ahli
P: lanjutkan intervensi
Perubahan pigmentasi kulit ( ) gizi dalam pemberian
Ganguan sensasi ( )
terapi nutrisi
Penurunan sirkulasi ( )
Nyeri ( )
o Berkolaborasi dengan
Bula ( )
team medis dalam
Tanda infeksi ( )
pemberian terapi
o .
Data penunjang:
.
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET
7. KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI KURANG DARI
Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji status nutrisi
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
KEBUTUHAN TUBUH asuhan keperawatan 3. Pantau input nutrisi dan
selama..x 24 jam, output o Mengkaji status nutrisi
Faktor yang berhubungan : keseimbangan nutrisi 4. Timbang berat badan secara o Memantau input nutrisi
o Ketidakmampuan menelan terpenuhi berkala dan output O:
Kesadaran:
o Ketidakmampuan absorbsi
5. Berikan makan sedikit sedikit
tapi sering
o Menimbang berat badan
GCS:
nutrisi secara berkala
6. Anjurkan makan selagi hangat TTV:
o Mual muntah berlebih 7. Monitor mual/muntah o Memberikan makan TD: N:
o Intake nutrisi tak adekuat 8. Monitor turgor kulit sedikit sedikit tapi sering RR: T:
o Faktor biologis
Kriteria hasil: 9. Kaji adanya alergi makanan o Menganjurkan makan mual ( ) muntah ( )
1. K.U baik 10. Berikan edukasi tentang selagi hangat Ma/ mi ( / )
o .............. 2. TTV dalam batas penting nya pemenuhan nutisi
o Memonitor mual/muntah
porsi makan habis ( )
DS: normal 11. Berikan tablet Fe bila perlu Napsu makan ( )
Px mengatakan TD: 120/80 mmHg 12. Anjurkan makan makanan o Memonitor turgor kulit membrane mukosa pucat
o Sakit menelan N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
yang tinggi serat
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
o Mengkaji adanya alergi ( )
nyeri perut ( ) diare ( )
o Tidak nafsu makan RR: 16 20x/mnt dalam pemenuhan nutrisi
makanan
bising usus hiperaktif ( )
o Mual/muntah 3. Menghabiskan 14. Kolaborasi dengan team o Memberikan edukasi BB menurun ( )
tentang penting nya Kelemahan otot ( )
o
porsi makan yang
disediakan
medis dalam pemberian terapi
15. pemenuhan nutisi
DO:
Kesadaran:
4. Menunjukkan .. o Memberikan tablet Fe bila
peningkatan BB perlu
GCS:
TTV
ideal
5. Tidak terjadi
o Menganjurkan makan
A:
.
TD: N: makanan yang tinggi serat
perubahan status
RR:
mual ( ) muntah ( )
T:
nutrisi o Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemenuhan P: lanjutkan intervensi
tampak tidak menghabiskan nutrisi
porsi makan yang disediakan (
) o Berkolaborasi dengan
team medis dalam
membrane mukosa pucat ( )
pemberian terapi
nyeri perut ( ) diare ( )

bising usus hiperaktif ( ) o
BB menurun ( )
Kelemahan otot ( )
.
Data penunjang:
.
..
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET

8. GANGGUAN
PERTUKARAN GAS
Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
asuhan keperawatan abnormal
Faktor yang berhubungan : selama..x 24 jam, 3. Atur posisi senyaman o Memonitor pola
pernafasan abnormal
o Perubahan kapasitas darah gangguan pertukaran mungkin (fowler, semifowler)
pembawa O2 gas teratasi 4. Pertahankan jalan nafas yang o Mengatur posisi senyaman O:
paten mungkin (fowler, Kesadaran:
o Perubahan membrane alveolar 5. Ajarkan teknik relaksasi dan semifowler) GCS:
o Ventilasi - perfusi pola nafas dalam
o Mempertahankan jalan
TTV:
o ..............
6. Berikan terapi O2 sesuai
indikasi
nafas yang paten
TD:
RR:
N:
T:
DS:
Px mengatakan
Kriteria hasil: 7. Pantau saturasi oksigen o Mengajarkan teknik Sesak nafas ( ) O2 ( )
1. K.U baik 8. Batasi aktifitas fisik relaksasi dan pola nafas Penurunan kesadaran ( )
o Sesak nafas 2. TTV dalam batas 9. Kaji adanya sianosis perifer dalam Pernafasan abnornal ( )
o Kelelahan normal 10. Monitor hasil GDA (gas darah o Memberikan terapi O2 Takikardi ( )
TD: 120/80 mmHg analisis) dan Hb Gelisah ( )
o Pusing N: 80x/mnt 11. Kolaborasi dengan team
sesuai indikasi
Gangguan penglihatan
o S: 36,50 C 37,50 C medis dalam pemberian terapi o Memantau saturasi ( )
DO: RR: 16 20x/mnt 12. oksigen Sianosis ( )
Kesadaran: 3. Pola nafas teratur o Membatasi aktifitas fisik Pucat ( )
GCS:
TTV
4. Tidak sianosis
5. Hasil GDA dalam
o Mengkaji adanya sianosis pH darah abnormal ( )
Hb menurun ( )
perifer
TD: N: batas normal Kelelahan ( )
RR: T: 6. Tidak terjadi o Memonitor hasil GDA dan Istirahat ( )
Sesak nafas ( ) sianosis Hb
Penurunan kesadaran ( ) 7. Ventilasi adekuat o Berkolaborasi dengan
Pernafasan abnornal ( ) 8. Aktivitas mandiri team medis dalam
Takikardi ( ) 9. . pemberian terapi A:..
Gelisah ( ) ..
Gangguan penglihatan ( )
o

Sianosis ( )
Pucat ( ) P: lanjutkan intervensi
pH darah abnormal ( )
Hb menurun ( )
Kelelahan ( ) .

Data penunjang:
.
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET
9. KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
SEREBRAL asuhan keperawatan abnormal
selama..x 24 jam, 3. Atur posisi senyaman o Memonitor pola
Faktor yang berhubungan : perfusi jaringan mungkin pernafasan abnormal
o Edema serebral serebral efektif 4. Pertahankan jalan nafas yang o Mengatur posisi senyaman O:
Kesadaran:
o Cedera kepala
paten
5. Ajarkan teknik relaksasi dan
mungkin (fowler,
semifowler) GCS:
o Serangan iskemik/stroke pola nafas dalam
o Mempertahankan jalan
TTV:
o Tumor serebral 6. Berikan terapi O2 sesuai
nafas yang paten
TD: N:
o Peningkatan tekanan intrakranial Kriteria hasil:
indikasi
7. Pantau saturasi oksigen o Mengajarkan teknik
RR: T:
perubahan respon
o .............. 1. K.U baik 8. Batasi aktifitas fisik relaksasi dan pola nafas motorik ( )
2. TTV dalam batas 9. Kaji sistem neurologis dalam Pola nafas dangkal ( )
DS: normal (respon verbal, motoric, o Memberikan terapi O2 O2 ( )
Px mengatakan TD: 120/80 mmHg orientasi) sesuai indikasi Kejang ( )
o Mual/muntah N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
10. Kolaborasi dengan team
medis dalam pemberian terapi o Memantau saturasi
mual/muntah ( / )
Takikardi ( )
o Badan terasa lemah RR: 16 20x/mnt 11. oksigen bradikardi ( )
o Pusing 3. Kesadaran CM o Membatasi aktifitas fisik Gelisah ( )
o
4. Tidak terjadi
kejang
o Mengkaji sistem Gangguan penglihatan( )
Pucat ( )
. neurologis (respon verbal,
5. Pola nafas normal motoric, orientasi) sulit berbicara ( )
DO:
6. Istirahat terpenuhi
Kesadaran:
7. Aktivitas mandiri o Berkolaborasi dengan
GCS: team medis dalam
8. .
TTV pemberian terapi A:..
TD: N: ..
RR: T:
Perubahan respon motoric ( )
Pola nafas dangkal ( )
P: lanjutkan intervensi
Kejang ( ) mual/muntah ( / )

Takikardi ( ) bradikardi ( )

Gelisah ( )
.
Gangguan penglihatan ( )

Rakun eye ( )

Pucat ( ) sulit berbicara ( )
.

.
Data penunjang:
..
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET
10. KETIDAKSEIMBANGAN
VOLUME CAIRAN
Tujuan:
Setelah dilakukan
1.
2.
Ukur TTV dan observasi K.U
Kaji inpute dan output cairan
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
asuhan keperawatan 3. Monitor status nutrisi
Faktor yang berhubungan : selama..x 24 jam, 4. Batasi intake cairan berlebih o Mengkaji inpute dan output
o asidosis metabolik keseimbangan cairan 5. Kaji adanya edema cairan

o tidak adekuatnya gradient

teratasi 6. Pasang urine kateter bila o Memonitor status nutrisi O:
Kesadaran:
osmotic dialisis 7.
diperlukan
Berikan cairan parenteral
o Membatasi intake cairan
GCS:
o kegagalan mekanisme regulasi sesuai indikasi
berlebih
TTV:
o retensi cairan berlebih 8. Pantau elektrolit serum o Mengkaji adanya edema TD: N:
o inpute/ output cairan berlebih
(bun,ur/cr) o memasang urine kateter bila RR: T:
Kriteria hasil: 9. Pantau hasil pemeriksaan diperlukan BAB cair ( )
o .............. 1. K.U baik darah lengkap
o Memberikan cairan
Membrane mukosa
2. TTV dalam batas 10. Kolaborasi dalam pemberian kering ( )
normal terapi medis parenteral sesuai indikasi Peningkatan BB
DS:
Px mengatakan TD: 120/80 mmHg 11. o Memantau elektrolit serum ( )penurunan BB( )
o Badannya bengkak N: 80x/mnt (bun,ur/cr) Turgor kulit jelek ( )

o Mual muntah
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
o Memantau hasil Haus ( ) Ma/ Mi ( / )
Poliuria ( ) oliguria ( )
pemeriksaan darah lengkap
o 3. Balance cairan
o Berkolaborasi dalam
Edema ( )
. terpenuhi
4. BB ideal pemberian terapi medis
DO:
Kesadaran: 5. Tidak edema o
GCS: 6. Turgor kulit normal .. A:..
TTV 7. Kadar elektrolit ..
TD: N: normal
RR: T: 8. .
BAB cair ( ) P: lanjutkan intervensi
Membrane mukosa kering ( )
Peningkatan BB( )penurunan
BB( ) .
Turgor kulit jelek ( )
Haus ( ) Ma/ Mi ( / )
Poliuria ( ) oliguria ( ) .
Edema ( )

Data penunjang:
.
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET
11. KONSTIPASI Tujuan:
Setelah dilakukan
1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor tanda dan gejala
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
Faktor yang berhubungan : asuhan keperawatan konstipasi
o diet, asupan cairan dan serat selama..x 24 jam, 3. Monitor bising usus o Memonitor tanda dan gejala
konstipasi teratasi 4. Anjurkan makan makanan konstipasi
yang kurang
o kebiasaan mengabaikan
tinggi serat dan cukup air o Memonitor bising usus O:
Kesadaran:
dorongan defekasi
putih
5. Berikan edukasi tentang
o Menganjurkan makan
GCS:
o inflamasi, iritasi, malabsorpsi penyakit
makanan tinggi serat dan
cukup air putih
TTV:
usus 6. Anjurkan px untuk TD: N:
o keterbatasan aktifitas Kriteria hasil: meningkatkan aktifitas o Memberikan edukasi RR: T:
1. K.U baik 7. Kaji adamya keluhan nyeri tentang penyakit BAB ( )
o mekanis: hemoroid, abses rektal, 2. TTV dalam batas abdomen o Menganjurkan px untuk Keluar darah saat BAB
obesitas normal 8. Kaji keseimbangan asupan ( ) Nyeri ( )
meningkatkan aktifitas
o gangguan neurologis TD: 120/80 mmHg cairan (input output)
o Mengkaji adamya keluhan
Bising usus ( )
Flatus ( )
o ..............
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
9. Anjurkan untuk tidak
menahan keinginaan defekasi nyeri abdomen Distensi abdomen ( )
DS:
RR: 16 20x/mnt 10. Rencanakan dalam pemberian o Mengkaji keseimbangan Mual ( ) Muntah ( )
3. BAB normal Terapi huknah asupan cairan (input output) Istirahat ( ) Ma/Mi ( / )
Px mengatakan
o Sudah beberapa hari tidak
4. Tidak terjadi
distensi abdomen
11. Kolaborasi dalam pemberian
nutrisi
o Menganjurkan untuk tidak Aktifitas ( )

menahan keinginaan
BAB 5. Bising usus normal 12. Kolaborasi dalam pemberiaan defekasi
o Sulit BAB (sembelit) 6. Rehedrasi adekuat terapi medis
o Merencanakan dalam
7. Istirahat terpenuhi 13. A:..
o Nyeri saat BAB 8. . pemberian terapi huknah ..
o o Berkolaborasi dalam
DO: pemberian nutrisi
Kesadaran:
GCS:
o Berkolaborasi dengan team
P: lanjutkan intervensi

medis dalam pemberian
TTV
terapi
TD: N: .

RR: T:

Tidak BAB selama .hari
Keluar darah saat BAB ( ) .
Bising usus . X ( )
flatus ( ) nyeri ( )
Distensi abdomen ( )
Terbatasnya aktifitas ( )

Data penunjang: ..
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET
12. DIARE Tujuan:
Setelah dilakukan
1.
2.
Ukur TTV dan observasi K.U
Monitor bising usus
o Mengukur TTV dan S:

observasi K.U
Faktor yang berhubungan : asuhan keperawatan 3. Kaji balance cairan
o Hiperkontraktilitas usus selama..x 24 jam, 4. Berikan terapi parenteral o Memonitor bising usus
o Asupan cairan berlebih
diare teratasi sesuai edukasi o Mengkaji balance cairan

o Malabsorpsi usus
5. Anjur cukup banyak minum
air (oralit)
o Memberikan terapi
O:
Kesadaran:
parenteral sesuai edukasi
o Ansietas/ stres 6. Kaji adanya keluhan nyeri
abdomen o Menganjurkan cukup
GCS:
TTV:
o Proses infeksi 7. Kaji keseimbangan asupan banyak minum air (oralit) TD: N:
o ............... Kriteria hasil: cairan (input output) o Mengkaji adamya keluhan RR: T:
1. K.U baik 8. Kaji tanda dehidrasi nyeri abdomen BAB cair x ( )
2. TTV dalam batas 9. Anjurkan istirahatyang cukup Darah saat BAB ( )
DS:
Px mengatakan normal 10. Berikan edukasi tentang o Mengkaji keseimbangan Bising usus . X ( )
asupan cairan (input output)
o BAB cair
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
proses penyakit dan
pentingnya menjaga o Menganjurkan istirahat
flatus ( )
Nyeri ( ) turgor kulit:
o . S: 36,50 C 37,50 C kebersihan makanan yang cukup baik/jelek
DO:
Kesadaran:
RR: 16 20x/mnt
3. BAB normal
11.
12. Kolaborasi dalam pemberian
o Memberikan edukasi Lemas ( )
Tanda dehidrasi ( )
tentang proses penyakit dan
GCS: 4. Tidak terjadi nutrisi Mual/muntah ( / )
pentingnya menjaga
TTV dehidrasi 13. Kolaborasi dalam pemberiaan Ma/Mi ( / )
kebersihan makanan
TD: N: 5. Bising usus normal terapi medis Istirahat ( )
RR: T: 6. Rehedrasi adekuat 14. o Berkolaborasi dalam
BAB cair x ( ) 7. Istirahat terpenuhi pemberian nutrisi
Keluar darah saat BAB ( ) 8. . o Berkolaborasi dengan team
Bising usus . X ( ) flatus ( medis dalam pemberian A:..
) terapi ..
Nyeri ( ) turgor kulit:
baik/jelek
Lemas ( ) tanda dehidrasi ( ) P: lanjutkan intervensi
Mual/muntah ( / )
...
.. .
Data penunjang:
.
.. .
.
NAMA : DIANGNOSA MEDIS :
UMUR : RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL KET
13. GANGGUAN POLA TIDUR Tujuan: 1. Ukur TTV dan observasi K.U 1. Ukur TTV dan observasi S:
Setelah dilakukan 2. Jelaskan pentingnya tidur K.U
Faktor yang berhubungan : asuhan keperawatan yang adekuat 2. Jelaskan pentingnya tidur
o Faktor Psikologis ( Ansietas, selama..x 24 jam, 3. Anjurkan beraktifitas sebelum yang adekuat
Depresei, Insomnia) Pola tidur teratasi tidur ( Membaca) 3. Anjurkan beraktifitas
4. Batasi pengunjung saat sebelum tidur ( Membaca) O:
o Faktor Biologis ( Nyeri, malam hari 4. Batasi pengunjung saat Kesadaran:
Ketidaknyamanan, Proses 5. Berikan lingkungan yang malam hari GCS:
penyakit) aman dan nyaman 5. Berikan lingkungan yang TTV:
o Faktor Lingkungan ( 6. Anjurkan cukup minum air aman dan nyaman TD: N:
Kelembaban, Bising, Bau, Kriteria hasil: putih atau susu sebelum tidur 6. Anjurkan cukup minum air RR: T:
Cahaya) 1. K.U baik 7. Anjurkan tetap menjaga putih atau susu sebelum BAB cair x ( )
o .............. 2. TTV dalam batas
normal
kebersihan badan, tempat
tidur, prei, dan pakaian tetap
tidur
7. Anjurkan tetap menjaga
Wajah pucat ( )
Mata Panda ( )
DS: TD: 120/80 mmHg kering kebersihan badan, tempat Lemas ( ) Gelisah ( )
Px mengatakan N: 80x/mnt 8. Ajarkan teknik relaksasi tidur, prei, dan pakaian Tidur Malam ( )
S: 36,50 C 37,50 C sebelum tidur tetap kering Tidur Siang ( )
o Tidak Bisa tidur RR: 16 20x/mnt 9. Kolaborasi dalam pemberiaan 8. Ajarkan teknik relaksasi Jumlah Jam tidur
o . 3. Jumlah jam tidur 6- terapi medis sebelum tidur Jam/ hari
DO: 8 Jam/ hari 10. 9. Kolaborasi dalam Kualitas tidur
Kesadaran: 4. Pola tidur, kualitas pemberiaan terapi medis
GCS: dalam batas normal 10.
TTV 5. Mampu
TD: N: mengidentifikasi A:..
RR: T: hal yang ..
Wajah pucat ( ) meningkatkan tidur
Mata Panda ( ) 6. .
Lemas ( ) Gelisah ( ) P: lanjutkan intervensi
Tidur Malam ( )
Tidur Siang ( )
Jumlah Jam tidur Jam/ hari .
Kualitas tidur

.

Data penunjang:
..
..